Abstract
Objectifs:
Une proportion importante de patients présentant un premier épisode psychotique commettent des actes violents hétéro-agressifs. L’objectif de cette étude est d’explorer l’association entre insight et comportement violent (CV) et l’évolution de l’insight durant la période de suivi.
Méthode:
L’étude est conduite sur une cohorte prospective de 265 patients recrutés au sein du programme de traitement et d’intervention précoce dans les troubles psychotiques et suivis sur une période de 3 ans. L’évaluation de l’insight est basée sur une échelle d’insight en 3 points et l’item de l’insight à la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). Les CV ont été évalués par les case-managers, par les informations provenant des services forensiques et par l’intermédiaire d’un relevé des CV en cours d’hospitalisation. Des analyses de régression logistique uni-variées et multi-variées, des tests-t et des corrélations ont été réalisés.
Résultats:
L’effet significatif de l’insight comme facteur associé aux CV trouvé dans les analyses uni-variées disparaît après avoir contrôlé l’effet des symptômes positifs, du diagnostic de dépendance aux substances, de l’impulsivité et de l’adhésion au traitement.
Conclusion:
Si la prise de conscience des patients à l’égard de leur maladie évolue positivement au cours du traitement, nos résultats suggèrent que le risque de survenue de CV n’est pas influencé par le degré d’insight. Il est par contre significativement lié à l’abus de substances et à l’impulsivité, impliquant de cibler ces deux dimensions dans les stratégies préventives. L’impact de l’insight sur le CV doit être l’objet d’analyses prospectives plus précises.
Introduction
Dans la littérature, l’insight apparaît comme un construit phénoménologique clé, défini comme la prise de conscience par un sujet de souffrir d’une maladie, de ses conséquences, et de la nécessité d’un traitement. 1 –3 Chez les patients présentant un premier épisode de psychose (PEP), la proportion de sujets n’ayant qu’une faible conscience de leur maladie apparaît particulièrement élevée, 4,5 ce qui peut avoir des conséquences délétères, à court 6,7 ou plus long terme, sur l’adhésion au traitement, 8 la sévérité de la psychopathologie 9 et les potentialités de fonctionnement psychosocial. 3
La période du PEP est maintenant connue comme étant à risque de violence. 10 –13 Certains auteurs ont suggéré que le manque d’insight au cours de cette phase dite “critique” 14 pourrait contribuer à l’apparition de comportements violents (CV) à l’égard d’autrui. 10 Malgré ces points et le fait que l’insight soit pris en compte dans les évaluations forensiques structurées standard 15 pour mesurer le risque de violence dans une population psychiatrique (guide HCR20 16 ), les résultats des études et méta-analyses concernant son lien avec les CV demeurent contradictoires 11,17 –19 et ce, quel que soit le stade d’évolution de la maladie (premier épisode ou patients chroniques) et les sous-groupes diagnostiques.
Chez les patients souffrant de schizophrénie, malgré une première étude 20 et une récente méta-analyse 21 selon laquelle le manque d’insight est un indicateur de risque d’agression, les études prospectives recensées n’attestent pas de l’existence de liens entre insight et CV, 22 –24 à l’exception de l’étude de Lincoln et al. 25 qui montre cependant que la relation entre insight et CV n’est plus statistiquement significative si l’effet d’autres variables est contrôlé. Deux études rétrospectives 2,26 sur cinq 27 –30 décrivent des différences significatives entre Patients ayant eu des comportements Violents (PV) et Patients Non Violents (PNV) 26 et un effet prédicteur de l’insight sur le CV 2 . A l’exception de l’étude de Waldheter et al, 30 toutes les études inventoriées sur une population de patients psychotiques sans distinction de sous-diagnostic 1,30 –32 démontrent une association entre le manque d’insight et le CV. Quant aux études recensées sur une population de PEP, elles sont encore peu nombreuses: deux recherches 33,34 sur quatre confirment la présence d’un lien entre insight et CV (odd ratio et association significative); cependant une première méta-analyse 11 ne confirme pas ces associations, les auteurs évoquant même, dans un travail ultérieur, un rôle protecteur du manque d’insight à l’égard des CV. 35
Ces résultats contradictoires s’expliqueraient par le fait que l’insight est une variable dynamique, qui évolue dans le temps (par exemple en fonction de la prise en charge), impliquant de privilégier, selon différents auteurs, 3,25,36 des études prospectives dans l’analyse de ses liens avec le CV. La diversité des résultats serait aussi liée aux catégories d’actes étudiés, au manque de précision dans la définition de l’insight et à sa mesure, qui peut varier selon les études. La principale critique énoncée concerne l’existence de facteurs de risque dynamique de CV associés (constituant de potentiels facteurs de confusion), tels que les symptômes positifs, 3,37 les traits psychopathiques 25 ou l’impulsivité, 17,38 les troubles addictifs, 39,40 mais aussi l’adhésion au traitement. 3,36 Ces facteurs devraient être contrôlés car ils pourraient interagir avec l’insight et/ou médiatiser le lien entre insight et CV. 3,25,36
Ainsi, l’approfondissement des connaissances sur ce lien, chez les patients présentant un PEP, apparaît nécessaire, tant pour les évaluations forensiques que pour les stratégies de prévention. Cette étude, conduite sur une cohorte de PEP suivie de manière prospective pendant 36 mois et dans laquelle le CV est défini comme une “serious violence 11 “ contre les personnes, vise à répondre aux questions suivantes: 1/ le niveau d’insight est-il un facteur associé aux CV quand il est étudié indépendamment et au sein d’un modèle multifactoriel?; 2/ Quelle est son évolution au cours du suivi?
Patients et méthode
Cohorte d’étude et procédure
L’étude porte sur une cohorte de 265 patients, recrutés dans le “programme de traitement et d’intervention précoce dans les troubles psychotiques” (TIPP) développé au Département de Psychiatrie du CHUV à Lausanne. 41,42 Les critères d’entrée dans le programme sont: (i) l’âge 18-35 ans; (ii) la zone de résidence; (iii) correspondre aux critères de ‘seuil de psychose’, tel que défini par la sous-échelle du Comprehensive Assessment of At Risk Mental States scale. 43 Les critères d’exclusion sont: (i) une médication antipsychotique pendant plus de 6 mois; (ii) une psychose liée à une intoxication ou une maladie organique; (iii) un quotient intellectuel <70. Le comité local d’éthique et de recherche a accordé l’accès aux données cliniques à des fins de recherche.
Un questionnaire spécialisé est rempli pour tous les patients inscrits au programme par le case manager (CM) 44 qui a jusqu’à une centaine de contacts avec ces derniers, au cours des trois années de traitement. Ce questionnaire permet d’évaluer les caractéristiques démographiques, les antécédents médicaux et de violence, l’exposition à des événements de vie ainsi que les symptômes et le fonctionnement des patients, au moment de l’entrée dans le programme. Il est complété sur la base des informations recueillies auprès des patients et de leur famille au cours des premières semaines de traitement et mis à jour au cours du suivi. Les évaluations durant le suivi, effectuées après 2, 6, 12, 18, 24, 30 et 36 mois, explorent divers aspects du traitement ainsi que l’évolution de la psychopathologie et du niveau de fonctionnement.
Comportement Violent
Définition: le CV est défini comme une “serious violence”, i.e “as assault causing any degree of injury, any use of a weapon or any sexual assault.”. 11 Le terme «any» est utilisé lorsque la gravité de la violence n’a pas été précisée: les CV peuvent inclure des coups, comme des crimes violents contre les personnes. 13 Les patients dont les infractions n’impliquaient pas d’atteinte physique aux personnes (exemple: agression verbale, vol, dégradation de biens, etc.) ont été exclus de l’étude, ne pouvant, être considérés ni comme contrôle, ni comme PV.
Evaluation: les CV ont été identifiés par trois sources et modalités distinctes: 1) par les CM dans le cadre des interactions cliniques avec les patients sur toute la durée du traitement (en moyenne 100 contacts par patient) sur la base d’un questionnaire qui liste les infractions pénales (code pénal suisse) et les autres formes de CV contre les personnes (coups et blessures, etc.). Du fait de la relation thérapeutique étroite, les CM ont une connaissance approfondie des patients et de leur histoire. 2) les CMs sont également en contact avec la famille et d’autres personnes significatives, ainsi qu’avec les services forensiques lorsque les patients commettent ou ont commis une infraction. 3) les épisodes de CV survenant pendant la phase de traitement ont également été identifiés par l’équipe médicale hospitalière sur la base de l’échelle Staff Observation Aggression Scale (SOAS-R 45 ) lors des phases de traitement hospitalier.
Population d’étude
Elle est composée, d’une part, de PNV: N=178 et d’autre part, de PV. Au sein des PV, nous distinguons: 1-l’ensemble de l’échantillon des PV (N=72), qui ont commis, au moins une fois, une agression physique contre les personnes avant l’entrée dans le programme et/ou pendant le programme. Ce, afin de présenter leurs caractéristiques générales, les résultats sur les variables étudiées et la prévalence des CV dans notre cohorte. 2-Les patients qui ont commis des CV après l’entrée dans le programme (N=62), afin de réaliser les analyses statistiques de régression et les corrélations sur les facteurs évalués à l’entrée dans le programme (soit avant la commission des actes violents).
Diagnostic
Le diagnostic résulte d’un consensus entre experts (effectué par le psychiatre et le psychologue qui sont en charge de l’évaluation au cours de la période de traitement) élaboré de la manière suivante: 1) le diagnostic rapporté par les psychiatres traitant dans tous les documents médicaux et à la fin d’une hospitalisation; 2) l’évaluation longitudinale réalisée par les CM au cours des 3 années de traitement. 46 Dans cette étude sont présentés les différents diagnostics révisés à la fin du traitement, selon le Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux DSM-IV. 47
Insight
Dans le contexte du suivi clinique, le niveau d’insight, à l’entrée dans le programme et
au cours du programme, est évalué de deux manières: Par le CM, sur la base d’observation et d’entretiens avec le patient, en utilisant
une échelle de Likert en 3 points: 0 = absence, 1 = présence partielle et 2 = plein
insight. Plein insight signifie une prise de conscience de la maladie et de la
nécessité d’un traitement. Insight partiel signifie une prise de conscience de la
maladie, mais aucune prise de conscience des conséquences et de la nécessité d’un
traitement. Par des psychologues, à partir de l’item G12 de la Positive and Negative
Syndrome Scale (PANSS
48
) “manque de jugement et de prise de conscience de la
maladie”, sur une échelle en 7 niveaux (absence, minime, légère, moyenne,
modérément sévère, sévère, extrême).
Facteurs dynamiques ayant un effet potentiel sur le CV et un lien possible avec l’insight
Sur la base de la littérature, nous avons examiné les caractéristiques suivantes comme facteurs de confusion possibles qui pourraient modifier le lien entre insight et CV: un diagnostic comorbide de dépendance et d’abus de substance (DDAS), les symptômes positifs, l’impulsivité et l’adhésion au traitement médicamenteux.
Les facteurs cliniques, évalués au début du programme sont:
la symptomatologie positive à partir de la sous-échelle positive (7 items) de la PANSS 48 ; la dépendance et l’abus de substances selon deux modalités: les critères du DSM-IV 44 et l’échelle d’évaluation des CM 49 dichotomisée en «absent-léger» et «modéré à très sévère» (CMRS-échelle de 1 à 5: 1 étant l’absence d’utilisation et 5 l’utilisation très sévère de substances); l’impulsivité, en combinant les scores de 2 items de la PANSS (“mauvais contrôle pulsionnel” et “difficulté à retarder la gratification”) qui correspondent à la définition de l’impulsivité proposé par Moeller et al 50 ; l’adhésion au traitement médicamenteux, selon une échelle en trois niveaux (0 = pas d’adhésion; 1 = adhésion partielle (adhésion de 25% à 75% du temps durant la période d’évaluation); et 2 = adhésion totale (de 75% à 100% du temps durant la période d’évaluation) avec la Treatment Adherence Scale (TAS 51 ) et sur la base d’un consensus
Analyses Statistiques
Afin d’analyser l’association entre insight et CV (survenus pendant le programme), en tenant compte de potentiels facteurs de confusion, deux types d’analyses de régression logistique ont été réalisées: les facteurs (insight, DDAS, impulsivité, symptômes positifs et adhésion au traitement évalués à l’entrée) ont d’abord été traités individuellement (odds ratio -OR, et 95% des intervalles de confiance, IC), puis ils ont été considérés simultanément (régression logistique multiple).
Des analyses de corrélation (Spearman et Pearson) ont été réalisées pour étudier les associations entre l’insight et les facteurs étudiés et afin d’analyser la validité convergente entre les deux évaluations de l’insight.
La comparaison des niveaux d’insight, entre l’entrée et la sortie du programme a été réalisée par le test de t apparié.
Résultats
Caractéristiques de la cohorte et des CV au sein de la cohorte
Parmi les 265 patients de la cohorte, 72 (27.2%) ont commis au moins une agression physique contre une personne et 15 (5.7%) uniquement un délit contre les biens. Comme indiqué précédemment, ces derniers ont été exclus de l’étude qui porte sur un échantillon de 250 patients. Sur les 72 patients, 62 (23% de la cohorte) ont été violents durant le programme; 14% ont été violents seulement avant l’entrée dans le programme, 28% avant et pendant le programme. La majorité des patients qui ont commis des CV (58%) n’ont pas été poursuivis judiciairement. Lorsque des poursuites pénales ont été engagées, la plupart des infractions étaient des agressions physiques ou des vols avec agression physique (voir Tableau 1).
Caractéristiques de l’ensemble des comportements violents contre les personnes.
Caractéristiques de l’échantillon d’étude
L’ensemble des PV (N=72) sont majoritairement des hommes (87.5%), avec une moyenne d’âge de 23 ans (SD=4.46) à l’entrée dans le programme. Les PV consomment significativement plus d’alcool et de cannabis et une majorité présente un DDAS comorbide à l’entrée dans le programme. Les PV sont significativement plus impulsifs et adhèrent moins au traitement que les PNV. Au terme du programme, l’échantillon présente un diagnostic principal de schizophrénie (64%). D’autres caractéristiques sont présentées dans le Tableau 2. Les patients violents pendant le programme (N=62), présentent les mêmes caractéristiques que l’échantillon plus large.
Caractéristiques descriptives de la population d’étude.
aCette colonne présente les caractéristiques descriptives sur l’ensemble des patients ayant eu des comportements violents
bCette colonne présente les caractéristiques descriptives des patients ayant eu des comportements violents uniquement pendant le programme.
cAntécédents de délits avant d’entrer dans le programme (comprenant toutes les catégories de délits possibles)
dTrouble délirant persistant avec symptômes psychotiques et trouble psychotique non spécifié
ecocaïne, opioïdes, hallucinogènes, solvants volatiles
Insight à l’entrée et son évolution au cours de traitement
Evolution de l’insight sur l’ensemble de la population d’étude
A l’entrée dans le programme, 35% de sujets ont une absence d’insight, 46% un insight modéré et 19% un plein insight. La passation de la PANSS nécessitant un engagement suffisant de la part du patient, elle n’a pu être réalisée à l’entrée que pour un peu moins de 50% des patients. Les valeurs récoltées sur ce sous-échantillon sur la base de la PANSS révélaient que 42% des patients n’avaient aucun insight (score 1-2), 46% un insight moyen ou modéré (score 3-4) et 12% un insight « complet » (score 5-7).
En raison de l’existence de valeurs manquantes à la PANSS, seules les valeurs issues de l’échelle en 3 points ont été utilisées. De manière à valider cette cotation, nous avons vérifié la convergence avec les données d’insight PANSS à 2 et 36 mois (échelle d’insight: moyenne 1.13 versus 1.47, p<.001; insight PANSS: 2.86 versus 2.12, p=.008) et constaté qu’ils évoluent significativement dans le même sens. Nous avons également vérifié la validité convergente entre ces deux scores via des corrélations de Spearman et Pearson. Selon la définition de Cohen 52 (r = .10 => faible; r = .30 => moyen; r = .50 => fort), de Hemphill 53 et les travaux de Lincoln et Hodgins, 25 les corrélations entre les deux échelles peuvent être considérées comme moyennes à élevées (Spearman: .42 à 2mois; .47 à 6 mois; .42 à 12 mois; .38 à 18 mois; .51 à 24 mois; .55 à 30 mois; .54 à 36 mois). Les niveaux sont similaires pour les corrélations de Pearson.
Evolution de l’insight dans la population au cours du programme
Le niveau d’insight (Figure 1) à l’entrée et à 36 mois est significativement inférieur chez les PV, par rapport à celui des PNV (t=2.55, valeur P =. 001 et, t=2.7, valeur P =.004), cependant il progresse significativement pendant les 36 mois de suivi dans les deux groupes (PV: t=5.6, valeur P <.0001et PNV: t=9.2, valeur P <.0001).
Evolution du niveau d’insight au cours du programme.
Relation entre insight et comportement violent commis durant le programme
A l’entrée dans le programme, la régression logistique univariée (Tableau 3) montre que le manque d’insight est lié à un risque plus élevé de CV ultérieur (durée du programme: OR=2.050, 95% IC 1.127-3.732); c’est également le cas pour le DDAS, le degré d’impulsivité et l’adhérence au traitement. Le niveau des symptômes positifs n’est pas significatif.
La régression logistique multiple sur les données à l’entrée dans le programme démontre que les CV commis pendant le suivi, sont uniquement liés de manière significative au DDAS [p=.004] et au niveau d’impulsivité [p=.0001]. L’insight, les symptômes positifs et l’adhésion au traitement ne sont plus significatifs.
Analyses univariées sur les comportements violents commis après l’entrée dans le programme.
Statistiquement significatif, odd ratios en gras. *valeur P <0.05
L’ensemble des facteurs ont été évalués à l’entrée dans le programme avant la commission des actes violents
Corrélations entre facteurs
Les analyses (corrélations de Spearman), réalisées sur les données à l’entrée dans le programme, montrent qu’il existe une corrélation significative négative entre l’insight et les symptômes positifs (r=−0.28, p= .005) et une corrélation positive entre l’insight et l’adhésion au traitement (r=0.18; p< .001). Il n’y a pas de corrélation significative entre le degré d’insight et le DDAS ou le niveau d’impulsivité.
Discussion
Nos résultats démontrent que l’insight n’est pas significativement associé à la survenue de CV au cours de la période d’étude, bien que les patients auteurs de ces actes manifestent un niveau d’insight sur leur maladie, significativement moindre, durant le suivi, que celui présenté par les PNV.
Dans notre cohorte, principalement composée de jeunes hommes, 27% des patients ont manifesté des CV à l’encontre d’autrui au moins une fois avant l’entrée et/ou au cours des trois ans de programme et 23% durant le programme. Ces taux, légèrement inférieurs à ceux observés dans des populations similaires quand les catégories d’actes ne sont pas distinguées (35.4% 11 ), sont légèrement supérieurs à ceux rapportés dans des méta-analyses 11,13 basées sur une définition proche de la nôtre, sans être strictement identique [16.6% (CI: 12.9-21.3% 11 ) et de 16% (CI: 6-20% 13 )]. Cependant, ces études soulignent les limites des comparaisons entre recherches considérant l’absence d’homogénéité des définitions, des outils de mesure et des périodes de suivi sur lesquelles elles se basent.
Dans notre étude, l’effet significatif de l’insight comme facteur associé au CV, dégagé dans les analyses uni-variées disparaît après avoir contrôlé l’effet d’autres facteurs. Ces résultats sont en accord avec ceux de Lincoln and Hodgins, 25 qui montrent des effets similaires dans une population de patients schizophrènes quand la psychopathie et les symptômes positifs sont entrés dans le modèle. Le contrôle des variables associées pourrait participer à expliquer les données contradictoires de la littérature. 17 Cependant, au regard des résultats obtenus sur notre population, différentes hypothèses peuvent être formulées: d’un point de vue statistique, dans le sens où le poids statistique du DDAS et de l’impulsivité peut faire disparaître l’effet des autres variables. A l’opposé le lien artificiel entre insight et CV pourrait être médiatisé par les dimensions qui, dans notre étude, sont corrélées avec l’insight et n’être qu’une conséquence de ces relations. 3,25,36 D’un point de vue clinique, si le développement de l’insight a longtemps été identifié comme l’un des objectifs principaux dans la prise en charge des patients souffrant de psychose et si son impact favorable sur l’évolution des troubles a été démontré, 54 différentes publications ont souligné son influence parfois négative, en particulier sur l’humeur. 6,55 Ainsi, si les programmes de “psycho-éducation” visent à aider le patient à prendre conscience du trouble afin de favoriser son engagement dans le traitement, un soutien trop actif à la prise de conscience de la maladie peut susciter du déni (« sealing over » 56 ), de l’auto-stigmatisation, voire de la révolte. Récemment, l’attention a été attirée 7 sur la nécessité d’un travail d’adaptation des patients face au développement d’une nouvelle identité sociale qui découle d’un trouble psychotique et les variations de l’humeur qui accompagnent ce processus. Cette prise de conscience de la maladie peut générer des affects dépressifs qui souvent s’accompagnent d’irritabilité, contexte qui pourrait faire le lit à des réactions violentes. A l’opposé, la conjonction de l’absence d’insight avec certaines caractéristiques cliniques pourrait favoriser les CV. 57 De plus, l’hétérogénéité des profils cliniques des PV démontrée dans diverses études 58 –61 pourrait expliquer, que dans notre population le manque d’insight ait une influence sur le CV seulement au sein de profils cliniques spécifiques. 62 L’ensemble des hypothèses mentionnées devrait être mises à l’épreuve dans une recherche ultérieure.
Conformément à des études précédentes, l’analyse multi-variée démontre que la présence d’un abus de substance 11,35,63 ainsi qu’un niveau élevé d’impulsivité 17,38,64 sont associés au CV. Elle suggère également, à l’instar de la méta-analyse de Large et al. et de différents travaux 11,35,63,65 , que la présence et l’intensité des symptômes positifs n’influencent pas le risque de CV. Ainsi, la prévention des CV chez les patients traversant la phase précoce d’un trouble psychotique devrait prioritairement cibler les problèmes de dépendance aux substances et la gestion de l’impulsivité.
Concernant l’évolution des capacités d’insight: à l’entrée dans le programme, la proportion de patients n’ayant aucune conscience de la maladie et de la nécessité d’un traitement apparaît élevée puisqu’elle atteint 47% chez les PV et 35% chez les PNV. 6 Cependant, elle diminue progressivement et significativement au cours du traitement dans les deux groupes. Ceci suggère que le travail d’intégration et de prise de conscience de la maladie se fait de manière progressive et qu’il est possible pour tous les patients.
Limitations
Cette étude souffre de diverses limites. Premièrement, considérant que l’insight est un concept multi-dimensionnel, 6 l’utilisation d’une échelle plus sophistiquée permettrait probablement d’explorer des interactions subtiles entre certains aspects de la prise de conscience de la maladie et le CV. Deuxièmement, même si nous avons utilisé différentes sources et modalités d’évaluation des CV (une auto-déclaration par les patients, une hétéro-déclaration par les proches, les informations provenant des services forensiques et une évaluation par un instrument standardisé), il se peut que l’absence d’accès aux données policières et judiciaires ait impliqué une sous-évaluation des actes commis avant l’entrée dans le programme. Troisièmement, l’évaluation du lien entre insight et CV aux différents temps du suivi n’a pas pu être réalisée en raison de l’absence de datation précise des CV pour une majorité de ceux-ci.
Conclusion
En dépit de ces limitations, cette étude suggère que l’insight n’est pas associé aux CV chez les patients souffrant d’un PEP, contrairement au DDAS comorbide et au niveau d’impulsivité qui devraient être ciblés dans les interventions préventives. Considérant l’impact, probablement favorable pour certains patients mais également potentiellement défavorable dans d’autres cas, du développement de l’insight, des études ultérieures devraient être conduites afin d’approfondir ces points. Et, le cas échéant, identifier les besoins individuels et développer des stratégies thérapeutiques adaptées, tout en analysant prospectivement leur impact sur le CV.
Footnotes
Remerciements
Nous tenons à remercier les case-managers du programme TIPP qui ont participé à cette recherche et l’ensemble des personnes qui prennent part à ce programme.
Declaration of Conflicting Interests
The author(s) declared no potential conflicts of interest with respect to the research, authorship, and/or publication of this article.
Implications cliniques
Afin de prévenir la commission de CV contre les personnes, les interventions devraient avant tout cibler la dépendance et l’abus de substances ainsi que l’impulsivité.
Limitations
Une échelle d’évaluation de l’insight multidimensionnelle pourrait donner des résultats différents dans ses liens avec le CV. L’importance des données manquantes à l’item qui évalue l’insight à la PANSS ne nous a pas permis d’utiliser cette évaluation complémentaire dans toutes les analyses, ni de confronter les deux mesures. L’évaluation du lien entre insight et CV aux différents temps du suivi n’a pas pu être réalisée en raison de l’absence de date précise de commission des CV pour une majorité d’actes.
Financements
The author(s) disclosed receipt of the following financial support for the research, authorship, and/or publication of this article: Cette recherche a été financée par le National Center of Competence in Research (NCCR) “SYNAPSY - The Synaptic Bases of Mental Diseases” (JG et VM, projet n°33). P.S.B. est soutenu par la Fondation Leenaards.