Abstract
Resumen:
El objetivo del presente estudio fue evaluar el efecto de una intervención en educación nutricional como estrategia para modificar la calidad de los refrigerios escolares de acuerdo con los estándares gubernamentales. Se evaluaron alumnos de 12 escuelas primarias públicas de nivel socioeconómico medio. Se formó un grupo intervención (GI) y un grupo control (GC), con seguimiento durante dos años. En ambos grupos se tomaron mediciones de peso, estatura y circunferencia de cintura. Se registró, durante cinco días consecutivos, los alimentos incluidos en la lonchera de los niños, previa firma de un consentimiento informado de los padres. Durante la intervención se realizaron pláticas sobre alimentación en el salón de clase para los escolares y a los padres de familia se les entregaron folletos sobre recomendaciones de un refrigerio adecuado. En el GC solo se entregaron folletos sin tener contacto con alumnos y padres de familia. Al final de la intervención, el GI disminuyó calorías (p = 0.001), proteínas (p = 0.01), carbohidratos (p = 0.008) y azúcar (p = 0.0001); mientras que en el GC disminuyó el contenido de carbohidratos y azúcar. Además, el GI aumentó el consumo de cereales integrales, verduras, frijoles y pan integral. En conclusión, la escuela es el lugar ideal para realizar intervenciones a largo plazo, sin embargo, es necesario promover la incorporación de profesionales de la salud (nutriólogos) con programas y actividades planeadas durante los seis años de primaria.
Keywords
Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) indicó que el sobrepeso (SBP) y la obesidad (OB) representan un problema de salud pública que afecta principalmente a países de ingreso medio y bajo (1). En el 2016, más de 340 millones de niños y adolescentes (5 a 19 años) presentaban SBP u OB en el mundo (2). En México, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición [ENSANUT, 2018] reportó una prevalencia de SBP y OB de 35.5% en niños (5 a 11 años) (3). En la zona norte de México del 2016 al 2017 la prevalencia de SBP y OB en escolares fue de 36.1% (4), en Reynosa, Tamaulipas (zona norte colindante con E. U.), la prevalencia fue mayor en este grupo de edad (45% en el 2013 y 44.7% en el 2015) (5,6) sobrepasando la media nacional.
Las causas del SBP y la OB pueden ser diferentes factores, como una dieta poco saludable que incluye alimentos densamente energéticos (7) consumidos en el recreo por la población escolar. Además del desconocimiento de los padres de familia sobre una lonchera saludable (8).
Diversas investigaciones han identificado el tipo y contenido nutricional de alimentos que los niños llevan de casa para consumir durante el recreo. Evans et al. (9) indicaron que en el Reino Unido la mayoría de los refrigerios contenían alimentos como bebidas azucaradas, confitería, alimentos salados y en menor frecuencia verduras y fruta. En este mismo país, Stevens y Nelson (10) evaluaron refrigerios y reportaron un consumo alto de pan blanco, papas fritas, aperitivos salados, confitería, refrescos de dieta, menos verduras y bebidas como agua o té. En América Latina, en el 2019 en Ecuador, Da Costa et al. (11) evaluaron el contenido del refrigerio escolar y reportaron una ingesta de alimentos no saludables: jugos envasados o refrescos, snacks y dulces. En Perú, en el 2018 evaluaron el cumplimiento de loncheras categorizadas como saludables y solo el 5.4% se consideró saludable (12). En México, reportaron una frecuencia elevada de bebidas azucaradas y alimentos industrializados como parte de los refrigerios de los niños (13). Estos estudios confirman que los refrigerios de los escolares se caracterizan por ser ricos en grasas saturadas, azúcares y sodio. Por lo tanto, sugieren realizar intervenciones y programas de educación nutricional a niños y padres de familia, con el objetivo de mejorar la calidad de los refrigerios escolares (14), por medio de la promoción de la salud en el entorno escolar para garantizar el desarrollo integral e inclusivo de los niños y potencializar estilos de vida saludables (15,16). El presente trabajo tuvo como objetivo evaluar el efecto de una intervención en educación nutricional como estrategia para modificar la calidad de los refrigerios escolares de acuerdo con los estándares gubernamentales.
Métodos
Participantes
La muestra estuvo integrada por 12 escuelas públicas seleccionadas por conveniencia. Se formaron dos grupos al azar: grupo control (GC) (n = 6 escuelas con 711 niños) y grupo intervención (GI) (n = 6 escuelas con 858 niños), del área urbana de Reynosa, Tamaulipas, México, de nivel socioeconómico medio (17). Se incluyeron niños de ambos sexos de 8 a 11 años de nivel primaria. Se excluyeron los niños con algún aparato ortopédico, discapacidad mental, física o con problemas metabólicos.
Procedimiento
El programa de prevención de obesidad en escuelas primarias se realizó con un seguimiento de dos años en los que se incluyó: (a) evaluación inicial, (b) promoción de la salud por medio de educación nutricional (como intervención) y (c) evaluación final. La intervención tuvo una duración total de 14 semanas, divididas en dos periodos: periodo I (2015–2016 niños de tercero y cuarto grado) y periodo II (2016–2017 cuando estaban en cuarto y quinto grado). Las evaluaciones inicial y final se realizaron a través de medidas antropométricas (peso y talla) y revisión de los refrigerios escolares antes del recreo.
Mediciones antropométricas
Las mediciones se realizaron al inicio y al final de la intervención por medio de las técnicas de medición de peso y talla de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-047-SSA2-2015 (18), con una báscula de bioimpedancia (Tanita modelo BF-689) para medir el peso corporal y un estadiómetro (SECA 213) para la estatura. En el diagnóstico del estado nutricio por edad y sexo se utilizó el puntaje Z del índice de masa corporal (IMC) con el apoyo del software AnthroPlus, considerando como bajo peso ⩽−2DE, peso normal −1.99DE ⩽ 1DE, sobrepeso > 1DE ⩽ 2DE, y obesidad > 2 DE (19).
Refrigerios escolares
Para evaluar los refrigerios se utilizó una lista de cotejo previamente validada a partir de la concordancia en la evaluación de 30 loncheras por parte de tres evaluadores diferentes (6). Por observación directa se registraron los alimentos que llevaron de casa tanto el GI como el GC, con un seguimiento de cinco días consecutivos antes y después de la intervención. El contenido de los refrigerios se clasificó como adecuado cuando cumplieron con todos los criterios de los lineamientos generales para el expendio y distribución de alimentos, establecidos por la Secretaría de Educación Pública (SEP) en el 2014: ⩽249 kcal, fruta y verdura, cereal integral, oleaginosas y leguminosas, agua simple potable a libre demanda (20).
Intervención nutricional
El presente estudio toma como base la Teoría Cognitivo Social de Bandura, la cual propone que el aprendizaje es concebido como una adquisición de conocimiento a través del procesamiento cognitivo de la información, por lo que una parte sustancial de la adquisición de conocimientos se basa en su contexto social, con interacciones entre las características personales, los patrones de comportamiento y los factores ambientales (21). Esta teoría plantea que el aprendizaje de los individuos se obtiene a través de: (i) la observación y/o (ii) la instrucción directa. La comprensión de los procesos de aprendizaje de los individuos permite que puedan direccionar su conducta/comportamiento hacia un determinado objetivo (22). En el presente estudio se busca generar un cambio cognitivo para la selección de alimentos en escolares a través de la instrucción directa.
Con base en el aprendizaje social de Bandura se realizó una aproximación a través de la investigación-acción participativa, que busca solucionar problemas concretos de una comunidad, lo que hace que el proceso tenga un alto nivel de relevancia social (23,24). En el presente estudio la “instrucción directa” de aprendizaje se realizó a través de pláticas informativas como espacios de aprendizaje y participación, dirigidas a los padres y tutores cuyo objetivo fue incrementar sus conocimientos sobre nutrición para promover el cambio en la composición de los refrigerios que los niños llevan de casa y fomentar el uso de este conocimiento adquirido como punto de referencia a la hora de preparar refrigerios (20).
En el GI se impartieron pláticas de orientación alimentaria (de 20 minutos) de acuerdo con los criterios de la NOM-043-SSA2-2012 (25) y se realizaron actividades complementarias en el salón clase (Tabla 1), dirigidas por una nutrióloga, una vez a la semana por 7 semanas consecutivas. Se publicaron carteles con información de refrigerios saludables en el salón de clase, en los patios y en la entrada de la escuela (26). Se enviaron folletos y ejemplos de refrigerios saludables a los padres de familia. Para el GC la información se entregó al profesor del aula, sin tener contacto con el alumno.
Temas de intervención por semana “Programa de prevención de obesidad en escuelas primarias”.
Análisis de datos
Se calcularon los puntajes Z de IMC y se clasificaron en categorías. Se analizó la asociación entre categorías de peso y sexo con la prueba Chi-cuadrada. Se calculó el contenido de calorías, proteínas, grasa total, grasa saturada, carbohidratos y azúcar de los alimentos contenidos en las loncheras con el programa Nutritionist pro (v.7.3, Axxya Systems). Las variables antes mencionadas se examinaron para identificar normalidad con la prueba de Shapiro–Wilks, las variables que no siguieron un patrón de normalidad se expresaron como cuartiles. Para observar diferencias de macronutrientes y calorías entre los grupos control e intervención se utilizó la prueba de Mann–Whitney y para diferencias pre- y posintervención dentro de los grupos se utilizó la prueba de Wilcoxon para muestras pareadas. Se calculó el porcentaje de estudiantes que traían en sus loncheras diferentes alimentos y preparaciones, para diferencias entre los grupos control e intervención y pre- y posintervención se utilizó la prueba de Chi-cuadrada con significancia de p < 0.05 y para categorizar como adecuado el refrigerio antes y después de la intervención en ambos grupos, se calculó el porcentaje de estudiantes que traían en sus loncheras: ⩽249 kcal, frutas y verduras, agua, cereales integrales y/o leguminosas y/o oleaginosas. Se utilizó la prueba de Chi-cuadrada con significancia de p < 0.05 para identificar las diferencias. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, v.20).
Resultados
En este estudio participaron 1569 escolares de tercero y cuarto año de primaria. En la Tabla 2 se presentan los datos generales basales de los grupos. El promedio de edad (± desviación estándar) fue de 8.8 ± 0.7 años, el 47.8% fueron niñas. El 70% y el 64% de los niños del GI y GC llevaron lonchera a la escuela durante la semana de revisión. Al final de la intervención los porcentajes fueron menores, 42% y 38% para el GI y el GC respectivamente. En cuanto al estado nutricio, el sexo masculino presentó mayor obesidad (p < 0.05).
Diferencias en datos generales basales entre grupo de intervención y control.
Chi-cuadrada = 6.4, p = 0.01.
Chi-cuadrada = 33.1, p = 0.0001.
Al inicio del estudio no se observaron diferencias entre grupos en el contenido de macronutrientes de las loncheras. En la Tabla 3 se muestran los escolares que permanecieron en la intervención con los cambios en cuartiles del contenido nutrimental de las loncheras pre- y posintervención. En el GI, al comparar la evaluación pre- y posintervención, disminuyeron las calorías, proteínas y el azúcar, con una tendencia a la disminución de la grasa total y saturada; mientras que en el GC pre vs. pos, disminuyó el contenido de carbohidratos y azúcar. Al comparar los grupos pos intervenidos y poscontrol se observó disminución de calorías (p = 0.03), proteínas (p = 0.009), grasa total (p = 0.007), grasa saturada (p = 0.003) y azúcar (p = 0.05) en el GI.
Cambios en cuartiles del contenido nutrimental de las loncheras entre la pre- y la posintervención.
Diferencias pre y pos, dentro de cada grupo se utilizó la prueba de Wilcoxon con significancia de p ⩽ 0.05.
Diferencias entre grupo intervención y control, se utilizó la prueba de Mann–Whitney significancia p ⩽ 0.05.
En la Tabla 4 se presentan los criterios de la norma de la SEP 2014 donde se comparó la pre- y la posintervención y se observó que en ambos grupos aumentó la proporción de refrigerios con menos de 249 calorías, frutas y verduras; sin embargo, el GI aumentó el consumo de agua y cereales integrales. Al comparar el grupo pos intervención con el grupo poscontrol, el GI aumentó el número de loncheras que traían cereales integrales y/o leguminosas (p = 0.001).
Cambios en el contenido de las loncheras pre- y posintervención según criterios de la norma de la SEP, 2014.
Ninguna lonchera traía oleaginosas.
Chi cuadrada con significancia p ⩽ 0.05.
SEP = Secretaría de Educación Pública.
En la Tabla 5 se observó que en el GI disminuyó el porcentaje de galletas, leche, yogur con azúcar y tacos. En ambos grupos disminuyeron las bebidas azucaradas, fruta, sándwiches, queso, jamón, mayonesa, huevo, chorizo y salchicha, pan blanco y tortilla de harina y solo el GI aumentó la verdura, los frijoles y el pan integral. Al comparar el posintervención con el poscontrol se observaron diferencias significativas en la frecuencia de consumo de frijoles (16.8% vs. 3.3%; Chi-cuadrada 22.9; p = 0.0001) y tacos (27.9% vs. 40.6%; Chi-cuadrada 9.14; p = 0.003).
Diferencias en la frecuencia de contenido de alimentos en las loncheras pre- y posintervención.
Nota pie de tabla: – No suficientes datos.
Chi-cuadrada con significancia p ⩽ 0.05.
Discusión
Al contrastar por sexo se observó que los niños presentan mayor obesidad que las niñas (30.5% vs. 18.1%, respectivamente; p = 0.0001). Al comparar la prevalencia combinada de SBP y OB (46%) del total de la muestra, se observó que supera la reportada por ENSANUT, 2018 (3) y la prevalencia de la zona norte de México (36.1%) reportada en 2016 a 2017 (4). Sin embargo, las prevalencias de SBP y de OB son similares a las encontradas por Aviña-Barrera et al. (5) en escolares de esta misma zona con una prevalencia del 45%.
Respecto al contenido de energía y macronutrientes, no se observó diferencia entre el GI y el GC en condiciones basales. Resultados similares reportó el estudio realizado por Díaz-Ramírez et al. (26), quienes indicaron que los niños superan la recomendación de consumo en energía y macronutrientes. Nathan et al. (27) indican que los escolares consumen entre un tercio y hasta la mitad de su ingesta diaria de energía en los alimentos que ingieren dentro del centro escolar.
Un estudio realizado en preescolares venezolanos identificó que el 74.14% de ellos no desayunaban y que el refrigerio sustituía al desayuno. Solo el 13% cumplía con la recomendación adecuada para calorías. Los autores mencionan que, al no desayunar en el hogar, se presentaban dos situaciones: la familia incluía grandes cantidades de alimentos en la lonchera o presentaban déficit en el contenido nutricional (28). El presente estudio no identificó si los escolares desayunaron en casa, sin embargo, Castillo-Ruiz et al. (29) mencionan que el 30% de los niños en Reynosa no desayunan.
Díaz-Ramírez et al. (26) indicaron que después de la intervención, el 19% de los niños del GI cumplieron con los criterios de un refrigerio adecuado, en comparación con el 10% del GC (p = 0.002). Además, el GI incrementó la ingesta de vegetales (niños 7.3 a 9.8%, p = 0.001 y de niñas 8.0 a 11.3%, p = 0.05), mientras que en el GC el consumo disminuyó (12.1 al 9.3%, p = 0.001), en cuanto al contenido de grasa y azúcar (p = 0.003, p = 0.002), fue menor en el GI. Al comparar entre los grupos posintervenidos y poscontrol en el presente estudio se observó una tendencia a la disminución de calorías, proteínas, grasa total, grasa saturada y azúcar en el GI. Alemán-Castillo et al. (30) realizaron una intervención para mejorar la calidad de los refrigerios, con duración de tres meses, y reportaron que el GI incrementó el consumo de fruta/verdura (p = 0.024), mientras que el GC lo disminuyó (p = 0.014), en el consumo de bebidas azucaradas disminuyó en el GI (p = 0.008). En el presente estudio, de acuerdo con la norma 2014 de México, el GI aumentó el porcentaje de niños que llevaron refrigerios que cumplían con la recomendación, además de incrementar el contenido de cereales integrales con respecto al GC (Tabla 4). Antwi et al. (31) evaluaron el efecto de una intervención en educación nutricional (EN) durante seis semanas sobre el conocimiento, la actitud y las prácticas dietéticas, e indicaron que el GI presentó puntuaciones de conocimiento nutricional más altas (8.8 ± 2.0 vs. 5.9 ± 2.1, p < 0.0001). Sin embargo, no se observó un aumento en la diversidad dietética.
Roberts-Gray et al. (32) realizaron una intervención de seis semanas y reportaron un incremento en el número de porciones de verduras (0.17, p < 0.001) y cereales integrales (0.30, p < 0.018) en comparación con el GC. En el 2018, Roberts-Gray et al. (33) realizaron otra intervención aumentando a 28 semanas y reportaron que el 14% de niños aumentaron el consumo de verduras (p = 0.006) y cereales integrales (p = 0.010). Sweitzer et al. (34) realizaron una intervención con los padres de preescolares, a los que les fueron enviados folletos a casa, integraron actividades padre-hijo, y docente-escolar dentro de la escuela, por 26 semanas, al cabo de las cuales los autores observaron que el GI aumentó las porciones de verduras y cereales integrales. Resultados similares se reportan en el presente estudio, en donde se observó aumento en el consumo de verdura y cereales integrales. En este sentido, la Teoría Cognitivo Social permitió extrapolar su aplicación al presente estudio. Por instrucción directa (intervención), se lograron cambios cognoscitivos en los procesos alimentarios. Dicha intervención fue de utilidad para disminuir el consumo de pan blanco y se observó una mayor frecuencia de niños que llevaron pan integral, frijol y verduras. Aunque se observaron efectos positivos a través de la intervención para la generación de procesos cognitivos de alimentación saludable, no alcanzó a impactar en que los niños incrementen la frecuencia de frutas en sus loncheras, así como tampoco se logró reducir el contenido de grasas. Aunque se observaron efectos positivos después de la intervención, se considera necesario establecer “refuerzos” tal como propone la Teoría Cognitivo Social.
Limitaciones
Se evaluaron las porciones de alimentos que los padres enviaron a sus hijos, pero no se evaluó el número de porciones de alimentos consumidos de la dieta total, se observó que las escuelas del GC mostraron mucho entusiasmo en el proyecto, lo que pudo afectar los resultados.
Conclusión
Con base en la Teoría de Bandura, aplicada en intervenciones nutricionales, se desarrolla un proceso de aprendizaje en los escolares acerca de cómo alimentarse saludablemente, generando cambios cognoscitivos en los procesos alimentarios con impacto positivo en la población. Es relevante establecer “refuerzos” en la promoción de la salud para mejorar los hábitos alimentarios de los escolares.
Footnotes
Declaración de conflicto de intereses
Ningún conflicto declarado.
Financiación
El proyecto fue financiado con fondos del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (México), para atender problemas prioritarios con fecha de convocatoria de octubre 2014, con el proyecto “Estudio aleatorizado para valorar el efecto de un programa de intervención en escolares para mejorar los estilos de vida” en vinculación con la Universidad Autónoma de Tamaulipas.
Ética de la investigación
Este estudio forma parte de un proyecto desarrollado por la Universidad Autónoma de Baja California (UABC), Facultad de Medicina y Psicología campus Tijuana, titulado “Programa de prevención de obesidad en escuelas primarias” implementado en la Cd. de Reynosa, Tamaulipas. El protocolo de este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina y Psicología, de la Universidad Autónoma de Baja California, con número de solicitud 366968, y número UTN U1111-1160-8672.
