Abstract
L’anorexie mentale prépubère peut entrainer de multiples conséquences physiques. Lorsque le trouble débute avant la puberté, il serait lié à un plus mauvais pronostic ainsi qu’à une plus grande résistance au traitement. À ce jour, les études portant sur l’anorexie mentale prépubère ont traité majoritairement de la symptomatologie, mais rarement des facteurs associés.
Objectif:
Cette étude vise à distinguer l’anorexie mentale prépubère et pubère sur le plan des caractéristiques individuelles, familiales et sociales.
Méthode:
Lors de l’admission dans des programmes spécialisés pour troubles du comportement alimentaire, les patientes (n = 19 prépubères et 126 pubères) et leurs parents ont rempli des questionnaires (EDI-3, BDI II, IPPA, FACES IV, IDPESQ) portant sur les principales caractéristiques individuelles, familiales et sociales associées à l’anorexie mentale. Les résultats des patientes prépubères et pubères ont été comparés pour toutes les variables mesurées. Le développement pubertaire et la présence d’anorexie ont été évalués par un pédiatre pour toutes les patientes.
Résultats:
Les patientes prépubères représentent 13,8% de tous les cas et ont un score centile d’IMC inférieur à celui des pubères. Les résultats aux multiples questionnaires indiquaient peu ou pas de difficulté sur les plans personnel, familial et social ainsi que l’absence de distinction avec les patientes plus âgées.
Conclusions:
Ces résultats contribuent à remettre en question la compréhension actuelle de l’anorexie mentale prépubère ainsi que la capacité des patients prépubères à rapporter leurs difficultés, ce qui souligne l’importance d’avoir recours à plusieurs répondants lors de l’établissement de profils cliniques.
Introduction
L’anorexie mentale se caractérise par un engouement apparent et démesuré pour la perte de poids, une satisfaction liée à la restriction alimentaire, une poursuite acharnée de la minceur, un désir envahissant de maintenir cette minceur et un manque de reconnaissance de l’état de maigreur. 1 Si le pic d’apparition de l’anorexie mentale se situe pendant l’adolescence, l’anorexie mentale prépubère semble une entité particulière, car survenant avant l’apparition des caractères sexuels secondaires. 2 –8 L’anorexie mentale prépubère s’oppose à l’anorexie mentale pubère, laquelle survient après le début de la puberté. Dans les écrits scientifiques, afin d’avoir une population plus homogène, il est commun d’utiliser la menarche comme indicateur plutôt que l’apparition de caractères sexuels secondaires chez la fille. Cet indicateur n’implique pas d’évaluation médicale intrusive de la pilosité pubienne, des bourgeons mammaires ou de la taille des testicules comme le suppose une évaluation selon les critères stricts de Tanner. 9 De plus, le développement mammaire est difficile à évaluer de façon juste lorsqu’une perte de poids importante survient. La population féminine décrite comme prépubertaire est en réalité préménarchale.
L’anorexie mentale prépubère est relativement rare puisqu’elle ne concernerait que 5% de tous les cas d’anorexie mentale. 7,10,11 Les études portant sur l’anorexie mentale prépubère ont établi que ces patients présentent des symptômes similaires à ceux des patients plus âgés. 7,10 –15 L’anorexie mentale prépubère serait toutefois particulièrement inquiétante considérant l’impact négatif sur le développement pubertaire et la croissance staturale 16,17 et parce que les personnes qui présentent le trouble seraient plus résistantes au traitement 14,18 et auraient un moins bon pronostic. 7,19
Les difficultés rencontrées lors du traitement soulignent l’importance de mieux connaître le profil clinique des patients présentant une anorexie mentale prépubère, car cela contribue au développement des connaissances sur les prédicteurs de la réponse au traitement ainsi qu’au développement d’interventions plus efficientes parce que plus ajustées. 20,21 Une recension des écrits scientifiques portant sur les caractéristiques individuelles, familiales et sociales associées à l’anorexie mentale prépubère permet de constater que les connaissances demeurent très limitées et difficilement généralisables. En raison de la relative rareté du phénomène, plusieurs chercheurs ont recours à l’étude de cas. Souvent, le diagnostic d’anorexie mentale des patients ou l’évaluation du développement pubertaire ne repose pas sur des critères reconnus. De plus, les résultats sont souvent basés sur le jugement de cliniciens et non sur des instruments de mesure validés. Cette étude vise à circonscrire le profil clinique de l’anorexie mentale prépubère sur le plan des caractéristiques individuelles, familiales et sociales reconnues pour être fortement associées à l’anorexie mentale pubère. Pour ce faire, un groupe d’enfants présentant une anorexie mentale prépubère sera comparé à un groupe d’adolescentes présentant une anorexie mentale pubère.
Méthode
Méthode d’évaluation
Cette étude s’intègre à une étude longitudinale débutée en 2006 dans les programmes de soins spécialisés pour troubles du comportement alimentaire (TCA) de trois centres hospitaliers universitaires (CHU) du Québec (CHU de Sherbrooke, CHU Sainte-Justine, Hôpital de Montréal pour Enfants du Centre universitaire de Santé McGill). Les comités d’éthique de tous ces CHU ont approuvé cette étude longitudinale. Les parents consentent à la recherche et l’assentiment des patientes est obtenu.
Quel que soit le programme de soins, les patientes sont pesées, mesurées et l’indice de masse corporelle (IMC) calculé. Lors de la première consultation médicale, des pédiatres spécialisés en TCA posent le diagnostic de TCA approprié selon les critères du DSM-IV 22 et procèdent à l’évaluation du développement pubertaire. Pour l’étude, l’échantillon est composé de filles uniquement afin de limiter les biais liés au genre dans les comparaisons. Les filles sont considérées prépubères si elles sont prémenarches et pubères si elles sont menarches.
Au moment de l’admission dans le programme de soins, les patientes et leurs parents remplissent une série de questionnaires portant sur les caractéristiques individuelles, familiales et sociales associées aux TCA. Ces questionnaires sont tous largement utilisés en recherche et possèdent des qualités psychométriques démontrées. 23 –30 Ces questionnaires étaient complétés sur ordinateur par les parents et les patientes pubères. Pour les patientes prépubères, la méthode était ajustée à leur âge.
Il existe peu d’outils portant sur les dimensions à évaluer s’adressant aux patientes de moins de 12 ans. De plus, afin d’effectuer des comparaisons entre deux groupes de patientes, il est essentiel que les questionnaires soient appropriés pour des enfants et des adolescents. Une recherche documentaire exhaustive portant sur l’utilisation de questionnaires avec les patientes âgées de moins de 12 ans a permis de tirer des recommandations quant aux caractéristiques que les questionnaires devraient respecter pour être applicables auprès des enfants 10 à 12 ans. Basés sur ces critères, certains questionnaires s’adressant aux patientes âgées de 12 ans et plus ont aussi été remplis par les patientes âgées de moins de 12 ans participant à l’étude longitudinale. Les écrits recensés 31 –33 soulignaient que la présence d’un assistant de recherche permettait d’améliorer la validité de l’évaluation. Pour cette étude, un assistant de recherche (sensible aux particularités de l’évaluation des patientes prépubères) lisait les items des questionnaires avec les patientes, répondait à leurs questions et proposait une pause si l’enfant semblait fatigué.
Les questionnaires remplis par les patientes prépubères et pubères sont l’Eating Disorders Inventory-3 (EDI-3 27 ), le Beck Depression Inventory (BDI II 24 ) et l’Inventory of Parent and Peer Attachment (IPPA 23 ). L’EDI-3 comporte 91 items (p. ex., Je pense que mon ventre est trop gros) permettant d’évaluer 12 variables, dont 3 relatives aux TCA (recherche de minceur, comportements boulimiques, insatisfaction corporelle) et 9 aux vulnérabilités psychologiques les plus fortement associées aux TCA (p. ex., estime de soi, aliénation personnelle, etc.). Il comporte une échelle de Likert en 6 points variant de Toujours à Jamais. Le BDI II évalue les sentiments dépressifs à partir de 21 items. Ces derniers comportent quatre affirmations ordonnées selon la gravité des symptômes. Pour chacun des items, les répondants doivent choisir l’énoncé qui les représente le mieux (p. ex., Je ne me sens pas triste; Je me sens très souvent triste; Je suis tout le temps triste; Je suis si triste ou si malheureux (se), que ce n’est pas supportable). L’IPPA porte sur la confiance, la communication et le sentiment d’aliénation à l’égard du parent (28 items) ou des amis (25 items). L’IPPA comporte une échelle de Likert en 5 points variant de Jamais ou presque jamais vrai à Toujours ou presque toujours vrai pour répondre aux items (p. ex., Mon père me comprend). À l’exception de la variable aliénation de l’IPPA, des scores élevés aux variables mesurées par l’EDI-3, le BDI II et l’IPPA signalent la présence de difficultés. Pour la variable aliénation de l’IPPA, un score faible signale la présence de difficultés. Tous ces questionnaires sont conçus pour des personnes âgées de 12 ans et plus, mais leurs caractéristiques apparaissaient compatibles avec leur utilisation avant cet âge.
Les questionnaires complétés par les figures paternelles et maternelles des patientes sont l’Indice de détresse psychologique de l’Enquête Santé-Québec (IDPESQ 30 ) et le Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale (FACES IV 28 ). L’IDPESQ évalue la détresse psychologique dans la dernière semaine au moyen de 29 items (p. ex., Avez-vous eu des difficultés à vous concentrer ?). Il comporte une échelle de Likert en 4 points variant de Jamais à Très souvent. Un score supérieur au 95e centile (score brut de 2,15) indique la présence de détresse psychologique. Le FACES comporte 62 items (p. ex., La discipline est juste dans notre famille) évaluant la cohésion et la flexibilité familiale, la qualité de la communication et la satisfaction concernant le fonctionnement familial. Il comprend une échelle de Likert en 5 points variant de Fortement en désaccord à Fortement en accord. Un score inférieur à la moyenne populationnelle de 2,4 pour le ratio de cohésion et à 1,6 pour le ratio de flexibilité indique la présence de difficultés. Pour les variables communication et satisfaction familiale, des résultats faibles indiquent la présence de difficulté.
Analyses statistiques
Les résultats des patientes et de leurs parents aux différents questionnaires ont été analysés par le biais de mesures de tendance centrale (moyenne ± écart-type si les données étaient distribuées normalement ou médiane ± intervalle interquartile si elles ne l’étaient pas). Les groupes ont été comparés entre eux avec le test T de Student pour échantillon unique ou son équivalent non-paramétrique (rangs signés de Wilcoxon). Les analyses indiquent l’absence de colinéarité entre les variables (r de Pearson ≤ 0,03; p ≥ 0.05).
Résultats
Caractéristiques Sociodémographiques
Le groupe anorexie mentale prépubère comportait 19 patientes âgées en moyenne de 12,2 ± 0,8 ans alors que le groupe pubère comportait 126 patientes âgées en moyenne de 15,4 ± 1,4 ans. La moyenne des scores centiles d’IMC était de 5,2 ± 9,9 pour les prépubères (IMC moyen = 13,9 ± 1,4 kg/m2) ce qui signifie qu’en moyenne, 95% des personnes du même âge ont un IMC supérieur à celui des patientes. Ces dernières étaient donc particulièrement amaigries et l’étaient davantage (p < 0,05) que les patientes pubères. Les patientes prépubères représentaient 13,8% (IC 95% = 8,2% à 19,4%) de l’échantillon global des patientes ayant reçu un diagnostic d’anorexie mentale dans les CHU où se déroule la collecte de données.
Les patientes prépubères et pubères provenaient de milieux de vie stables; elles ont subi peu de changements de configuration familiale (séparation, naissance, décès, déménagement de la fratrie, etc.) et de déménagements. D’ailleurs, les deux groupes ne se distinguaient pas sur ces variables (p > 0,05). Il en est de même (p > 0,05) pour le type de famille (famille intacte: 73,7% des patientes prépubères et 64,4% des patientes pubères), le revenu familial moyen et la scolarité des parents.
Caractéristiques Psychologiques
Les résultats relatifs aux caractéristiques personnelles figurent dans le tableau 1. En ce qui concerne les caractéristiques psychologiques associées à l’anorexie mentale, les patientes prépubères présentaient en moyenne moins de difficultés que les patientes pubères pour les variables comportements boulimiques, faible estime de soi, aliénation interpersonnelle, déficit de l’introspection et sentiments dépressifs (p < 0,05). Les moyennes des groupes prépubères et pubères ne se distinguaient pas pour les variables recherche de minceur, insatisfaction corporelle, aliénation personnelle, insécurité interpersonnelle, manque de régulation émotionnelle, perfectionnisme, ascétisme et peur de la maturité (p > 0,05). De façon globale, les difficultés des patientes prépubères étaient de nature faibles ou typiques des personnes présentant une anorexie mentale, selon les concepteurs des outils.
Âges, IMC et scores des patientes pour les caractéristiques psychologiques.
aLes données correspondent à la moyenne ± écart-type ou à la médiane ± intervalle interquartile selon que les données soient distribuées normalement ou non.
bSelon le test T de Student pour échantillon unique ou l’équivalent non-paramétrique (Mann-Whitney), selon que les données soient normalement distribuées ou non.
Caractéristiques Familiales
Les caractéristiques du fonctionnement familial sont présentées dans le tableau 2. Selon les résultats obtenus, les parents des patientes prépubères et pubères ne se distinguaient pas sur le plan de la détresse psychologique. Globalement, les différences entre les groupes pour les variables liées au fonctionnement familial n’étaient pas significatives (p > 0,05). Les scores obtenus par les parents ou les patientes n’indiquaient pas de difficulté cliniquement et statistiquement significative (p > 0,05) pour les caractéristiques familiales.
Scores des répondants pour les caractéristiques familiales.
aLes données correspondent à la moyenne ± écart-type ou à la médiane ± intervalle interquartile selon que les données soient distribuées normalement ou non.
bSelon le test T de Student pour échantillon unique ou l’équivalent non-paramétrique (Mann-Whitney), selon que les données soient normalement distribuées ou non.
Enfin au plan social (tableau 3), les résultats obtenus par les patientes à l’IPPA indiquaient l’absence de difficulté cliniquement significative et de différence (p > 0,05) entre les groupes prépubères et pubères pour toutes les variables.
Scores des patientes pour les caractéristiques sociales.
aLes données correspondent à la moyenne ± écart-type ou à la médiane ± intervalle interquartile selon que les données soient distribuées normalement ou non.
bSelon le test T de Student pour échantillon unique.
Discussion
Cette étude visait à comparer les caractéristiques psychologiques, familiales et sociales d’un groupe de patientes prépubères à un groupe de patientes pubères afin de contribuer à dresser le profil clinique de l’anorexie mentale prépubère. Le premier résultat important de cette étude descriptive est la proportion de cas d’anorexie mentale prépubère établie à 13,8% de tous les cas d’anorexie mentale ayant été recrutés dans les CHU. Cette proportion est supérieure à celle établie à 5% dans les années 19907,10,11 et pourrait s’expliquer par le fait que la problématique soit en augmentation, comme plusieurs chercheurs et cliniciens l’observent. 34 Les résultats relatifs à l’IMC (score centile moyen = 5,2 ± 9,9, IMC moyen = 13,9 ± 10,7 kg/m2) indiquaient aussi un amaigrissement important des patientes prépubères. Cet amaigrissement est plus important que celui des pubères, ce qui est cohérent avec les études qui rapportent une perte de poids importante chez les patients présentant une anorexie mentale prépubère. 7,13,14
Au plan psychologique, les patientes prépubères présentaient globalement un profil moins sévère que celui des patientes pubères: elles ont obtenu des scores significativement inférieurs à ces dernières pour la faible estime de soi, l’aliénation interpersonnelle, le déficit d’introspection et les sentiments dépressifs. Ces résultats concordent avec ceux d’autres études 4,35 indiquant que les prépubères présentent moins de désordres alimentaires et de comportements boulimiques et/ou purgatifs que les anorexiques pubères. D’autres chercheurs 36 n’avaient toutefois pas observé de différence significative pour la présence de symptômes de dépression, ce qui est contraire aux résultats obtenus dans cette étude. Cette contradiction pourrait être attribuable à l’hétérogénéité des échantillons de cette étude. 36 Par ailleurs, les anorexiques prépubères et pubères composant l’échantillon de l’étude actuelle ne se distinguaient pas pour les variables recherche de minceur, insatisfaction corporelle, aliénation personnelle, insécurité interpersonnelle, manque de régulation émotionnelle, perfectionnisme, ascétisme et peur de la maturité. Ces résultats sont cohérents avec ceux d’études antérieures 35,36 pour les dimensions perfectionnisme, aliénation personnelle et peurs de la maturité. Notons que globalement, les résultats à l’EDI-3 et au BDI II indiquaient que les patientes prépubères présentent globalement peu ou pas de difficulté. Leur profil psychologique est donc peu sévère, à l’exception de la peur de la maturité. Pour cette variable, les patientes prépubères présentaient des difficultés qualifiées d’élevées, ce qui signifie que ces difficultés sont plus importantes que celles habituellement observées dans une population TCA. Il est possible de croire que l’anticipation liée aux exigences de la vie adulte soit élevée chez les patientes prépubères en raison de leur jeune âge.
Sur les plans familiaux et sociaux, non seulement les résultats obtenus indiquent que les anorexiques prépubères ne se distinguaient pas des anorexiques pubères, mais en plus, l’interprétation des résultats permet de constater que les deux groupes ne présentaient pas de difficultés majeures pour l’ensemble des variables évaluées. Très peu de variables familiales et sociales avaient été évaluées dans les études antérieures, ce qui limite les comparaisons possibles. À ce sujet, l’évaluation exhaustive des caractéristiques familiales et sociales est une force de cette étude.
Cette étude comporte plusieurs forces. Bien que le nombre de patientes prépubères soit limité, il est beaucoup plus important que ceux de nombreuses études antérieures. 4,7,10 –13,15 De plus, le recours aux critères du DSM ainsi qu’à des critères clairement définis pour le développement pubertaire permet d’avoir un échantillon homogène et représentatif. Le recrutement dans des services spécialisés de différents CHU contribue à assurer l’homogénéité de l’échantillon. Le recours à des instruments de mesure reconnus pour leurs qualités psychométriques est une force importante de cette étude. Le fait que des questionnaires conçus pour des patientes de 12 ans et plus soient utilisés avec des moins de 12 ans peut être remis en question. Or, ces questionnaires peuvent être utilisés dès l’âge 12 ans, ce qui correspond à l’âge moyen des patientes (12,11 ± 0,83 ans; étendue = 11 à 14 ans). De plus, une attention particulière a été portée au choix des questionnaires afin de s’assurer de leur applicabilité auprès des patientes. L’accompagnement lors de la complétion des questionnaires améliore également la validité des résultats. De plus, ces questionnaires permettent d’évaluer plusieurs caractéristiques personnelles, familiales et sociales associées à l’anorexie mentale, ce qui est une avancée importante dans le champ de l’anorexie mentale prépubère.
Certes, cette étude comporte certaines limites. Bien que les tailles d’échantillons soient appréciables dans ce domaine, les effectifs permettent de détecter une taille de l’effet de 0,70, ce qui correspond à une grande différence entre les groupes. 37 Il est donc possible que des différences n’aient pu être observées entre les groupes, car il s’agit de petites ou de moyennes différences. Il s’avère pertinent de reproduire cette étude avec un plus grand nombre de patientes prépubères. De plus, la multiplicité des tests statistiques pourrait augmenter le risque d’erreur de première espèce. Toutefois, considérant que peu de différences significatives entre les groupes ont été constatées, la portée de cette limite potentielle est restreinte.
Les résultats de cette étude permettent de dresser un portrait clinique beaucoup plus exhaustif de l’anorexie mentale prépubère que les études antérieures. À ce sujet, les résultats indiquent que les principales difficultés telles que mesurées par l’EDI-3, le BDI II, l’IDPESQ, le FACES IV et l’IPPA associées à l’anorexie mentale prépubère sont d’ordre psychologique, mais qu’elles sont faibles ou typiques d’une population présentant une anorexie mentale. De plus, les patientes se distinguent très peu d’un groupe présentant une anorexie mentale pubère sur le plan des variables psychologiques mesurées par l’EDI-3 et le BDI II. Ces résultats apparaissent contradictoires avec les observations de cliniciens à l’effet que l’anorexie mentale prépubère est plus difficile à traiter. Cette contradiction apparente soulève plusieurs questions. Est-ce que les patientes présentent réellement peu de difficultés ? Est-ce que ces résultats s’expliquent par les difficultés des patientes de cet âge à porter un jugement critique sur eux-mêmes ? Est-ce que les patientes présentant une anorexie mentale prépubère ont une pensée plus concrète en raison de leur stade de développement cognitif, ce type de pensée étant plus difficile à influencer en psychothérapie « traditionnelle » ? Est-ce que les difficultés présentées par les patientes sont évaluées par les questionnaires ? Ces questionnements, les résultats de cette étude et la contradiction avec les opinions d’experts remettent en question le choix du répondant lors de l’évaluation de patientes prépubères. À titre d’exemple, des études portant sur le statut social ont démontré qu’à la période prépubertaire, les patientes ont parfois tendance à surévaluer le niveau d’acceptation des autres à leur égard 38,39 ce qui peut être lié au fait qu’à cet âge, la capacité d’autocritique n’est pas entièrement développée. 39,40 À cet égard, rappelons que dans cette étude, les patientes prépubères présentent moins de difficultés que les patientes pubères pour les caractéristiques psychologiques demandant une bonne capacité d’introspection. Cette explication est cohérente avec les opinions d’experts qui considèrent que compte tenu de leur âge et de leur développement cognitif et affectif, certaines anorexiques prépubères peuvent avoir de la difficulté à rapporter, décrire, comprendre et exprimer le sens de leurs pensées, préoccupations et comportements alimentaires. 41,42
Face à ces constats, il importe de proposer des méthodes de recherche alternatives pour les études futures. Ces méthodes doivent cependant produire des données plus valides que les recherches ne comportant pas d’instruments de mesure valides ou basés sur les observations des cliniciens, méthodes utilisées dans plusieurs études portant sur l’anorexie mentale prépubère. Une option à envisager est que l’évaluation des patientes soit effectuée par ces dernières, mais aussi par d’autres répondants, par exemple les parents ou des cliniciens expérimentés, et que ces derniers effectuent cette évaluation en remplissant des questionnaires reconnus pour leurs qualités psychométriques. Cette méthode permettrait de prendre en considération l’immaturité cognitive des patientes présentant une anorexie mentale prépubère. De plus, cette technique s’inscrit en continuité avec les recommandations de Garner 27 qui propose cette méthode lorsque les patientes obtiennent des scores faibles aux différentes échelles de l’EDI-3, 27 ce qui fût le cas dans l’étude. Une autre alternative à envisager est de procéder à des analyses statistiques permettant de prendre en considération l’effet de l’âge (ancova). Ces analyses ont été envisagées pour l’étude actuelle, mais elles n’ont pu être réalisées, car les postulats de base n’étaient pas respectés.
En plus de proposer des considérations méthodologiques pour les études futures, cette étude permet de dresser un portrait des caractéristiques psychologiques, familiales et sociales de l’anorexie mentale prépubère. Elle permet aussi poser des hypothèses la façon dont les patientes prépubères se perçoivent. L’hypothèse de sous-estimation des difficultés par ces dernières est intéressante et devrait être considérée lors du traitement, car cette tendance peut être liée à la résistance observée lors de l’intervention. Par ailleurs, le faible niveau de difficultés familiales rapporté par les parents mérite aussi d’être souligné. Ces résultats portent à croire que les parents peuvent être considérés comme des partenaires dans l’intervention.
Conclusions
Cette étude a permis de contribuer à dresser le profil spécifique d’un groupe de patientes présentant une anorexie mentale prépubère sur le plan des caractéristiques psychologiques, familiales et sociales par comparaison avec un groupe de patientes présentant une anorexie mentale pubère. Les résultats soulèvent des questions d’ordre méthodologique lors d’études portant sur le profil clinique de patientes prépubères. Sur la base des résultats obtenus, il serait pertinent de recourir à des répondants multiples (p. ex., les patientes et les parents ou les intervenants). De plus, il est reconnu qu’une évaluation reposant sur les résultats de plusieurs répondants est supérieure à celle reposant sur un seul. 43
Footnotes
Remerciements
Nous reconnaissons l’appui du Fonds de recherche Société et Culture (FQRSC). Nous reconnaissons la collaboration du Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, du Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke et de l’Hôpital de Montréal pour Enfants du Centre universitaire de Santé McGill par le biais de la Banque de données: Trouble de la conduite alimentaire, des membres des équipes de recherche de la banque et des membres des équipes des Troubles de la conduite alimentaire.
Declaration of Conflicting Interests
The author(s) declared no potential conflicts of interest with respect to the research, authorship, and/or publication of this article.
Funding
The author(s) received no financial support for the research, authorship, and/or publication of this article.