Sage Journals: Discover world-class research

Abstract

The purpose of this article is to argue for transformational leadership as a relevant theoretical basis for leadership in nursing in meeting with demands of efficiency. Following the introduction of the New Public Management in the health care sector in Norway, efficiency demands in particular give organizational realities that do not coincide with traditional quality in nursing. It is therefore important to study nurses’ experiences in relation to leaders and increased demands on efficiency. Data from a Norwegian empirical study is re-analysed in relation to the main components of the transformational leadership model: idealized influence, inspirational motivation, intellectual stimulation and individualized consideration. Empirical examples are presented within the frame of the main components of the transformational leadership model. More concretely, the examples show that the nursing leader is a person with great influence. It is of importance how the leader inspires and intellectually stimulates the nurses in their daily work and also takes individual care of them. Our conclusion is that nursing leaders who promote nurses’ capacity may, as an effect of that leadership, find that nurses are better able to meet demands on efficiency.

Keywords

efficiency demands New Public Management (NPM)nurses core competence nurses leadership capacity nursing leader organizational changes transformational leadership

Introduksjon

Tradisjonelt har kvalitet i sykepleien handlet om å sikre faglig kompetanse gjennom utdanning.¹ Kompetanse kan nærmere knyttes til profesjonens kjernekompetanser. Institute of Medicine of the National Academies² og Quality and Safety Education for Nurses³ i USA har identifisert seks kjernekompetanser som betydningsfulle for sykepleie: personsentrert sykepleie, samarbeid i team, evidensbasert sykepleie, kvalitetsutvikling, pasientsikkerhet på individ- og systemnivå og informasjons- og kommunikasjonssystem.^2–4 Her kommer det fram at profesjonens kjernekompetanser fokuserer på kvalifisert sykepleie til pasienten. Det er viktig å framheve at personsentrert sykepleie innebærer å utgå fra pasienten som person og utøve sykepleie ut fra personens behov og vurderinger, for å ivareta integritet og verdighet.⁴

Innføring av New Public Management reformen (NPM), eller ny offentlig ledelse, i helsetjenesten innebærer imidlertid at sykepleien også knyttes til økte effektivitetskrav.^5,6 Reformen omfatter ulike styrings- og finansieringsmodeller kjennetegnet av hovedkomponenter som markeds-, bruker- og serviceorientering, samt mål- og resultatstyring. Videre omfatter den underkomponenter som vektlegging av ledelse, indirekte kontroll gjennom kvalitetssikring, innsatsstyrt finansiering, resultatmåling, brukermedvirkning og økte effektivitetskrav til ansatte.^6–10 Mer konkret inkluderer dette effektivitetsbegrepet mål om både indre og ytre effektivitet. Indre effektivitet defineres som et kvantitativt forhold mellom ressursinnsats og produksjon.¹¹ Tjenesteproduksjonen skal gjøres mest mulig økonomisk rasjonell for å få mest mulig ut av ressursene.⁶ Ytre effektivitet er definert som et kvalitativt forhold: ressursinnsatsen vurderes mot måloppnåelse,¹¹ eller ‘i hvilken grad organisasjonen dekker befolkningens behov for helsetjenester’ (s. 186).⁶ Dette er knyttet til et overordnet mål for norsk helsetjeneste om at faglig praksis skal være kvalitetssikret i samsvar med oppdatert kunnskap for god og kostnadseffektiv praksis. Økte effektivitetskrav ble viktig i en nasjonal strategi for helsetjenesten som kom i 1995,¹² og det fastholdes i nyere Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015).¹³

New Public Management reformen har medført store endringer i sykepleien fordi den fordrer at sykepleiere må forholde seg til en organisasjonsvirkelighet med økte effektivitetskrav, så vel som til profesjonens kjernekompetanser. Forskning viser at økte effektivitetskrav gir større utfordringer for sykepleiere.^14–16 Det blir vanskelig å realisere profesjonens kjernekompetanser fordi effektivitetskrav gir sykepleiermangel, stor arbeidsbelastning, tidspress og kort liggetid, men også oppgaveorientert og rutinepreget sykepleie.^17,18 Dette medfører en ubalanse mellom strevsomme og stimulerende arbeidssituasjoner.¹⁹ Det er også dokumentert at pårørende erfarer at helsetjenestens organisatoriske betingelser har konsekvenser for pasienter.²⁰

Forskning viser mer konkret at organisatoriske endringer relatert til økte effektivitetskrav medfører utilfredshet, skuffelse, frustrasjon, usikkerhet og også en følelse av utilstrekkelighet på grunn av liten mulighet til å virkeliggjøre selvstendig og god sykepleieutøvelse.^17,18,21,22 Sykepleiere opplever da konflikt mellom personsentrert sykepleie og organisatoriske betingelser som krever økende oppmerksomhet til flere mer tekniske, instrumentelle og administrative oppgaver.^23,24 Den økte arbeidsbelastningen kan medføre at sykepleiere ønsker å forlate sykepleien.²⁵ Dette er en alvorlig situasjon, særlig tatt i betraktning en økende befolkningsvekst, en økende andel eldre mennesker i befolkningen og pasienters sårbarhet.^7,26 En økning i sykepleieres arbeidsmengde øker sannsynligheten for at pasienter dør mens de er innlagt på sykehus.^27,28

Forskningen viser altså nokså entydig at organisatoriske betingelser i helsetjenesten knyttet til effektivitetskrav, gir store utfordringer for sykepleiere selv. Når sykepleiere ikke får brukt sin kompetanse slik de selv ønsker, har det relevans å sette søkelys på hvordan leder på sengepostnivå kan bidra til å fremme sykepleieres kapasitet til å møte økte effektivitetskrav som også påvirker sykepleien.²⁹ Denne artikkelen tar utgangspunkt i at det er på dette ledelsesnivå leder står administrativt og faglig ansvarlig for å realisere organisatoriske og helsepolitiske mål.⁶

Hensikten med artikkelen er: å argumentere for transformasjonsledelse som en relevant ledelsesmodell i møte med økte effektivitetskrav i sykepleien.

Teoretisk bakgrunn

Ledelse er forsket på siden 1930-tallet, begrepet er beskrevet på ulike måter og det finnes ulike relevante ledelsesteorier.^30–32 Valget av transformasjonsledelse som relevant ledelsesmodell begrunnes med at teorien bygger på ulike teorier innen fagfelt som sosiologi, psykologi og økonomi, og særlig på motivasjonsteori.^31,32 Det betyr at transformasjonsledelse bygger på relasjonsverdier som ligger nær profesjonens kompetanseområder og derfor anses å være relevant ledelsesmodell når sykepleiere møter økte effektivitetskrav. I tillegg ble transformasjonsledelse introdusert i sykepleien allerede tidlig på 1990-tallet, og kan dermed antas å være kjent.

Transformasjonsledelse

Begrepet transformasjonsledelse ble introdusert av James Mac Gregor Burns i 1978.³² Transformasjonsledelse defineres som noe som ‘uppstår i interaktionen mellan människor i organisationer’ (s. 246),³⁰ og handler om å utøve innflytelse, stimulere, inspirere og ta vare på ansatte slik at de kan bidra til at organisasjonens mål blir nådd.^31,33 Ansatte skal bli motivert til å prestere mer enn de ‘originally intended and often even more than they thought possible’ (s. 4).³² Dette gjøres ved å appellere til ‘moral values of followers in an attempt to raise their consciousness about ethical issues’ (s. 249).³⁴ Transformasjonsledelse vektlegger at ansatte skal kunne se utover sin egeninteresse til andres beste.^32,34 Bass og Riggio³² mener transformasjonsledelse først oppstår når det hos ansatte skapes bevissthet om og aksept for organisasjonens mål. For leder impliserer det å artikulere en visjon for organisasjonens virksomhet.

Transformasjonsledelse impliserer også å bidra til å utvikle ansattes ledelseskapasitet. Ledelseskapasitet beskrives som ‘empowerment’, som vil si at ansatte blir bemyndiget til å utføre sine oppgaver og til å samkjøre sine mål med leder og organisasjonens mål.³²Å lede ansatte slik at de bruker stadig mer av sin faglige og personlige autonomi, betraktes som en av hjørnesteinene i transformasjonsledelse.³²

Transformasjonsledelse skiller seg fra transaksjonsledelse, fordi transaksjonsledelse er mer lederfokusert og vektlegger organisasjonens produksjon, struktur, roller og belønningssystemer.³¹ Det impliserer å avklare organisasjonens mål, utføre oppgaver i henhold til standard og fremme ansattes ettergivenhet.³⁵ Leder motiverer ansatte til å prestere gjennom å belønne høy produktivitet og dermed appellere til deres egeninteresse.^34,35 Yukl³⁴ poengterer imidlertid at transformasjonsledelse og transaksjonsledelse ikke er to uforenlige ledelsesteorier.

Bass og Riggio³² har videreutviklet transformasjons-ledelse til en innflytelsesrik modell som består av fire hovedkomponenter: idealiserende innflytelse, inspirerende motivasjon, intellektuell stimulering og individuelle hensyn. Disse kan anvendes samtidig i en ledelsesprosess og er viktige for effektiv ledelse.³² Forutsetningen for å lede inspirert av modellen er å kjenne den, ha tiltro til at den er god og kan gi effekt av ledelse.³⁵ I fortsettelsen anvendes hovedkomponentene i ledelsesmodellen for å sortere et empirisk materiale av intervju med sykepleiere. Dette gjøres for å sette søkelys på hvordan transformasjonsledelse kan bidra til å fremme sykepleieres kapasitet til å møte økte effektivitetskrav.

Materiale og metode

Dette er en teoretisk studie som henter datamaterialet fra en norsk empirisk studie.³⁶ Datamaterialet i den empiriske studien inneholder sykepleieres tanker og forestillinger om hva som er av betydning for at de fortsetter i yrket. Deltakerne ble spurt om hva som fremmer og hemmer dette.

Deltakerne var 13 sykepleiere med variert jobberfaring fra somatisk og psykiatrisk førstelinje- og andrelinjehelse-tjeneste, i og utenfor institusjon. Deltakeren med kortest yrkeserfaring har arbeidet drøyt to år i yrket, de andre fra 10 til 40 år. Flere av deltakerne har arbeidet ca. 10 år eller mer på samme arbeidssted. Stillingsprosenten har gjennomgående vært 100% eller henimot 100%.

Data ble innsamlet fra ultimo august 2008 til primo januar 2009 og bestod av kvalitative intervjuer og kvalitative oppfølgingsintervjuer. Det ble totalt gjennomført 27 intervjuer.

Sykepleiernes utsagn om erfaringer med sykepleieledelse og effektivitetskrav brukes i foreliggende studie for å kaste lys over transformasjonsledelse som en relevant ledelsesmodell i sykepleien.

Forskningsetiske betraktninger

Foreliggende studie har et begrenset teoretisk fokus og et begrenset datamateriale sammenlignet med den empiriske studien som ble rapportert til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD).³⁶ Det ble derfor vurdert som lite hensiktsmessig å kontakte deltakerne på ny.³⁷

Analyse

Datamaterialet som inneholder informasjon om sykepleieres hverdagslige erfaringer med ledelse og effektivitetskrav har blitt gjenanalysert.³⁸ Det innebærer å gjenbruke den delen av datamaterialet som anses viktig for å prøve ut et annet teoretisk perspektiv.³⁷

Ett analytisk spørsmål inspirert av transformasjonsledelse ble stilt til datamaterialet for å identifisere empiriske eksempler som så presenteres innen rammen av transformasjonsledelse. En deduktivt inspirert analyse har begrensninger knyttet til hvorvidt datamaterialet egner seg til foreliggende studies hensikt.³⁷ En deduktiv analyseprosess vil kunne støtte en hvilken som helst teori. Hensikten har likevel vært å stille ett analytisk spørsmål og anvende hovedkomponentene i transformasjonsledelse for å identifisere empiri som kan øke forståelsen for og nyansene i hva som kjennetegner transformasjonsledelsens betydning for å møte effektivitetskrav. For å styrke analysens validitet har forskerne diskutert mulige fortolkinger. Selv om de empiriske eksemplene ikke er så rikholdige, viser de likevel subjektive erfaringer relevante for foreliggende studie.³⁷

Hvordan kan transformasjonsledelse bidra til å fremme sykepleieres kapasitet til å møte økte effektivitetskrav?

Idealiserende innflytelse

Idealiserende innflytelse handler om å oppnå tillit hos ansatte, slik at de identifiserer seg med leder, leders mål og verdier og dermed etterligner leders atferd.³² Av intervju framkommer et aspekt om at sykepleieleder på sengepostnivå er en sentral person med stor innflytelse. Det er vesentlig at leder fungerer støttende. En sykepleier sier:

Det var aldri noe favorisering av noen. De som var ansatt som sykepleiere kom alle under de samme vinger.

Å ikke favorisere noen sykepleiere framfor andre kan forstås som et uttrykk for at leder har en atferd som svarer til å være en rollemodell det er mulig å identifisere seg med. Ikke å favorisere noen sykepleiere framfor andre kan være en forutsetning for å oppnå en slik tillit. Intervju viser også et aspekt om at det er lettere å identifisere seg med en sykepleieleder som bruker vennlige ord. Vennlige ord kan gi leder legitimitet som rollemodell. En sykepleier sier:

Den beste leder jeg noen gang har hatt, hadde omsorg samtidig som vi fikk passet påskrevet hvis det var noe som var feil. Det var likevel trygt og godt.

Her artikulerer sykepleieren at leders konstruktive tilbakemeldinger gjør det mulig å kjenne seg trygg på seg selv og på at det er bruk for kompetansen en har som sykepleier. I møte med økte effektivitetskrav kan det være avgjørende at leder utøver innflytelse gjennom å fremme sykepleieres bemyndigelse og tro på seg selv. Oppnår leder dette kan det bli enklere å identifisere seg med sykepleieleders mål og verdier, noe som kan medføre at sykepleiere henter mest mulig ut av sin kompetanse for å oppnå målet om å dekke befolkningens behov for helsetjenester. Dette er vesentlig, særlig tatt i betraktning at intervju viser et aspekt om at økte effektivitetskrav medfører en lite tilfredsstillende grunnbemanning. Antall personer på en vakt er for få, den enkelte kollega sin faglige kompetanse kan være mangelfull og ansettelsesforhold kortvarige og ustabile. Sykepleiere kan være alene sykepleier på jobb, men har med seg tre eller fire ikke-faglærte kolleger. En sykepleier sier:

Å få ting til å gå i hop og å forebygge at ting går galt, blir hele tiden sånn som sliter. Når jeg ser at kolleger sliter med å få ting til å gå i hop, gjør det noe med meg fordi jeg ikke kan gjøre min jobb og din jobb. Ikke hjelper det å bytte jobb heller, for min er like slitsom som din.

En annen sykepleier sier:

Det som er det mest negative, er at det er marginal bemanning samtidig som vi har stor pågang og skal ta imot pasienter hele døgnet.

Sykepleiere tydeliggjør her hvordan økte effektivitetskrav påvirker arbeidet som sykepleier. Det blir mer krevende faglig og menneskelig. For å kunne framstå som ansvarlig sykepleier i slike konfliktpunkter kan sykepleiere trenge å ha en leder som bygger relasjon med sykepleiere. Av intervju framkommer et aspekt som kan benyttes til å støtte betydningen av dette. Det er at sykepleiere som arbeider under krevende organisasjonsbetingelser kan dessuten erfare at sykepleieleder ikke har positiv innflytelse. En sykepleier sier:

Når ledere ikke skulle vært i det ledersjiktet de er og hatt den myndigheten, kan det være ting som tapper en avdeling. Ledere som legger kjepper i hjulene for ting og tang, forsurer og kan ødelegge en avdeling, uten tvil. Det er tragisk.

Det er her mulig å se at sykepleieren oppfatter det ut-fordrende dersom sykepleieleder ikke er rollemodell og oppnår tillit, men er den som faktisk ‘forsurer’. En slik lederatferd kan forstås som et uttrykk for hvordan leder vil kunne innskrenke sykepleieres mulighet til å bruke sin kapasitet relatert til implementering av økte effektivitetskrav. Det er uheldig særlig tatt i betraktning at grunnbemanningen er lite tilfredsstillende samtidig som sykepleiere skal ivareta pasienters behov for sykepleie.

Intellektuell stimulering

Intellektuell stimulering handler om å oppmuntre til kreativitet gjennom å stille spørsmål ved ansattes antagelser, reformulere problemer og nærme seg kjente situasjoner på nye måter.³² Av intervju framkommer et aspekt om at leder skal bidra til å stimulere sykepleiere intellektuelt. En sykepleier sier:

Det var en leder som var løsningsorientert og målbevisst, og dette ga en god trygghet.

Her tydeliggjør sykepleieren hvordan sykepleieleder kan oppmuntre gjennom å fremme rasjonalitet og evne til problemløsing. Grunnleggende sett handler det om å skape bevissthet om organisasjonens mål og verdier. Dette er viktig når sykepleien må implementere effektivitets-krav fordi slike krav kan aktivere sykepleieres ansvar knyttet til pasienter og utløse kritiske spørsmål om sykepleiens kvalitet. En sykepleier forteller konkret om situasjoner der pasienten får sin helsetilstand forringet i forbindelse med flytting fra institusjon til egen omsorgsbolig, fordi flyttingen innebærer å miste et fellesskap som gir rammer i hverdagen:

Det føles som alle ressurser og entusiasmen vi har brukt for å hjelpe pasienten til å fungere bedre, plutselig forsvinner og pasienten blir dårligere igjen. Da kan vi stille spørsmål om hva vi egentlig holder på med.

Oppstår en slik følelse av nytteløshet knyttet til økte effektivitetskrav, kan det forstås som et uttrykk for hvor avgjørende det er at sykepleieleder bidrar til å forstå sykepleieutøvelsen i alternativt lys. En sykepleier sier:

Det var stimulerende at leder ga tips og sa: Kom igjen, da snakker vi om det. Jeg tenkte ok, hun er interessert.

Å stimulere til diskusjon om nye og andre måter å ivareta rollen som sykepleier, kan bli forstått som et uttrykk for hvordan leder kan fremme sykepleieres kapasitet til å formulere og reformulere mål og synliggjøre prioriteringer i møte med økte effektivitetskrav. Det innebærer å ikke overlate til sykepleierne selv å måtte håndtere økte effektivitets-krav alene i møte med pasienten. Derimot å vise interesse for og bidra til å utvikle kritisk tenkende sykepleiere. Det kan være vesentlig at sykepleiere ikke utvikler unødvendig stor dissonans mellom profesjonens kjernekompetanser og effektivitetskrav. Konkret kan det oppnås ved å fokusere på hvordan helsepolitiske effektivitetskrav kan bli oversatt til lokal bruk på sengepostnivå. Dette forutsetter å vektlegge at effektivitet involverer ikke bare verdier som å gjøre tjenesteproduksjonen mest mulig økonomisk rasjonell for å få mest mulig ut av ressursene, men også verdier som å dekke befolkningens behov for helsetjenester. Realisering av disse verdier innebærer at sykepleiere skal stå faglig ansvarlig som sykepleier, og samtidig kollektivt ansvarlig for sykepleiens kvalitet. Det impliserer å ivareta profesjonens kjernekompetanser gjennom å inkludere implementering av god og effektiv sykepleie basert på best tilgjengelig kunnskap. Dette forutsetter også å formulere tydelige tanker om hva som kreves på sengepostnivå for å minimalisere muligheten for at effektivitetskrav blir et mål som fungerer rent negativt. Noe som vil si et mål som eksisterer i organisasjonen men ikke blir snakket om, og som kan svare til et mål som det arbeides for i all stillhet.

Inspirerende motivasjon

Inspirerende motivasjon dreier seg om hvordan leder inspirerer ansatte gjennom å skape mening i arbeidet.³² Intervju viser et aspekt om at sykepleieres motivasjon fremmes av å ha en leder som ser og anerkjenner sykepleiere:

Min nærmeste leder skal se meg.

En annen sykepleier konkretiserer:

Når en leder gir positiv tilbakemelding, det kan jeg være stolt av: Da er jeg fornøyd.

Dette kan forstås som et uttrykk for hvordan sykepleie-leder kan bidra til å motivere sykepleiere generelt. En følelse av å være fornøyd og involvert i meningsskapende prosesser kan gi inspirasjon til stadig å bruke sin kompetanse. Slik inspirasjon kan gi styrke som er vesentlig for å holde ut i konfliktpunkter mellom profesjonens kompetanseområder og økte effektivitetskrav. Særlig når økte effektivitetskrav medfører krevende situasjoner som også er preget av en travelhet som går over tid og sykepleiere må utøve sykepleie så godt det lar seg gjøre. Av intervju framkommer et aspekt om dette slik:

Når pasienter blir innlagt, må vi si hjertelig velkommen. Vi står likevel i et dilemma: Vi får ikke gjort det vi vet vi skulle ha gjort for å gjøre en god jobb. I stedet må vi gjøre en middels bra jobb, kanskje litt under middels, fordi jeg ikke kan være på to plasser på en gang og enda mindre tre og fire.

Dersom sykepleieleder ikke tar en slik utfordrende situasjon som skyldes organisatoriske betingelser tilstrekkelig på alvor, kan det bli vanskelig å ta vare på og utvikle sin kompetanse som sykepleier. Sykepleiere kan i stedet miste noe av sin motivasjon til å utøve sykepleie. Av intervju kommer et aspekt fram som kan benyttes til å støtte dette. En sykepleier fastslår:

Leder er jo da en hemmer. En betydelig hemmer.

Oppfattes leder som en ‘hemmer’, kan det forstås som et uttrykk for at leder ikke oppnår å utøve inspirerende motivasjon.

Individuelle hensyn

Individuelle hensyn er knyttet til leders ansvar for å ta hensyn til ansattes følelsesmessige behov slik at de utvikler seg og tar i bruk stadig mer av egen kompetanse.³² Av intervju framkommer et aspekt om viktigheten av at sykepleieleder legger til rette forhold for trøtte sykepleiere som befinner seg i utsatt situasjon og trenger en pustepause. Ellers vil det kunne medføre en følelse av å være utnyttet og krenket. En sykepleier konkretiserer:

Leder skal ta signalene når sykepleiere er slitne og bruker forsvarsmekanismer for å forsvare seg selv i relasjoner til andre.

Dette kan bli forstått som et uttrykk for hvordan sykepleiere ytrer sin trøtthet. For leder innebærer det å akseptere individuelle forskjeller og ivareta sykepleiere i perioder av livet der de trenger selv å bli tatt hensyn til. Å ta individuelle hensyn kan gi grunnlag for å bevare sykepleieres selvrespekt og forebygge mulig fortvilelse over ikke å klare fullt ut å realisere alle verdsatte mål og verdier knyttet til sykepleieutøvelsen.

Avsluttende diskusjon

Selv om transformasjonsledelse har sine begrensninger og ulike hensyn kan styre hvordan sykepleieleder faktisk leder sykepleiere, har denne artikkelen argumentert for transformasjonsledelse som en relevant ledelsesmodell i møte med økte effektivitetskrav. Ved hjelp av empiriske eksempler har den vist at sykepleiere har en utfordrende hverdag. Uten å ville nedtone kompleksiteten i dette, har artikkelen mer konkret vist hvordan sykepleieleder på sengepostnivå kan involvere sykepleiere i prosesser med siktemål å fremme utvikling av deres kapasitet. Med kapasitet menes her bemyndigelse og tro på seg selv til å kunne framstå som en ansvarlig sykepleier som ivaretar profe-sjonens kjernekompetanser, fokuserer på kvalifisert sykepleie til pasienten og bidrar i implementeringen av økte effektivitetskrav. I den hensikt å nå helsepolitiske mål kan en slik kapasitet være en avgjørende bidragsyter i en stadig mer kompleks organisasjonsvirkelighet i helsetjenesten.

Internasjonale forskningsresultater er ikke nødvendigvis overførbare til norsk virksomhet. Tidligere forskning støtter likevel at transformasjonsledelse kan fremme at sykepleiere ivaretar profesjonens kjernekompetanser³⁹ og møter nye utfordringer knyttet til å bli mer effektiv.^33,40–47 Det handler om å fremme bevissthet om konfliktpunkter mellom kvalifisert sykepleie til pasienten og effektivitetskrav, og gi sykepleiere forståelse av hvordan disse verdier går sammen uten at det impliserer å glatte over forskjeller.⁴⁸ Dette har blitt omtalt som å finne realistiske måter å maksimere potensialet som ligger i profesjonens kjernekompetanser.¹⁷ Det har også relevans å nevne at Aiken og kolleger²⁴ har dokumentert at sykepleiere på tvers av fem landegrenser har de samme ønsker: Å kommunisere med leder om prioriteringer i sykepleien og hva som er god ledelse i den nye organisasjonsvirkeligheten.

At tidligere forskning støtter at transformasjonsledelse fremmer sykepleieres tillit til seg selv og eget jobbengasjement, og slik også deres arbeidsinnsats,⁴⁹ er vesentlig tatt i betraktning at organisatoriske betingelser i dagens helse-tjeneste gir sykepleiere stress og utilfredshet, som igjen kan resultere i utbrenthet og et ønske om å forlate sykepleien.^24,50–53 Transformasjonsledelse kan bidra til at sykepleiere opplever mindre stress.⁵⁴ Foruten kunnskaper om NPM-tenkningen generelt og krav om effektivitet spesielt, er imidlertid forutsetningen at leder har kunnskaper om hvorfor sykepleiere må øke effektiviteten, hva som er vekt-lagt i den nye organisasjonsvirkeligheten og hvilke implikasjoner dette vil kunne ha for sykepleieutøvelsen.^14–16 Dette fordrer at leder bidrar til å skape og opprettholde mål og visjoner.^55,56 Visjonære ledere inspirerer sykepleiere,^57,58 som igjen medfører utvikling av en høy forpliktelse, lojalitet og tilfredsstillelse.⁵⁰

Til tross for at transformasjonsledelse kan være en relevant ledelsesmodell, betyr det ikke at transaksjons-ledelse vil være uten effekt når sykepleiere møter økte effektivitetskrav. En leder som framstår med tydelig forventning om etterfølgelse og appellerer til sykepleieres egeninteresse ved å tilfredsstille de som gjør en god jobb gjennom belønning,⁵⁹ kan tenkes å fremme implementering av effektivitetskrav. At transaksjonsledelse og NPM har verdier som langt på vei er sammenfallende, støtter dette. Transaksjonsledelse kan imidlertid medføre at sykepleiere nettopp opplever at leder prioriterer noen sykepleiere framfor andre, og dermed ikke oppleves som en positiv leder.

Å oppnå effekt av ledelse er ikke en selvfølge. En begrensing knyttet til transformasjonsledelse er at god relasjon mellom leder og ansatt ikke kommer av seg selv.³² Gjensidig forpliktelse kan være en forholdsvis kompleks sak der ulike forhold spiller inn. Et forhold er at effekt av ledelse avhenger av at sykepleiere samarbeider med leder og selv gjør en innsats for å utvikle sin kapa-sitet.³⁰ Det er ikke nødvendigvis tilstrekkelig at leder har positiv atferd. Et annet forhold er at leder selv trenger å bli støttet.

En annen begrensing knyttet til transformasjonsledelse er hvorvidt det kan forventes at leder har kunnskaper om ledelsesmodellen, noe som er en forutsetning for å kunne lede inspirert av den. Fordi transformasjonsledelse er introdusert i sykepleien, kan den imidlertid antas å være kjent.³³ Det er også vesentlig å påpeke at leder er en sykepleier som selv møter økte effektivitetskrav. Disse kan bli forsterket av at ledelse på sengepost tilhører et lavt ledelses-nivå i organisasjonen. Det innebærer å måtte forholde seg til ledere på høyere ledelsesnivå som stiller krav om effekt av ledelse. Da kan det være avgjørende å ha tro på seg selv som leder og forstå ledelse i et organisatorisk og helsepolitisk perspektiv.^6,30

Konklusjonen er at en sykepleieleder som utøver innflytelse, stimulerer, inspirerer og tar vare på sykepleiere kan oppnå effekt av ledelse. Særlig når sykepleiere står i konfliktpunkter mellom profesjonens kjernekompetanser og økte effektivitetskrav, kan det være viktig at leder kommer positivt ut i relasjonen til sykepleiere.

Footnotes

Takk!

Forfatterne takker sykepleierne som bidro med empirisk materiale som denne artikkelen bygger på. Othilde Skjøstad takkes for lesing og nyttige kommentarer til manuskriptet.

Funding

This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Conflict of interest

The authors declare that there is no conflict of interest.

References

Nortvedt

. Sykepleiens grunnlag: Historie, fag og etikk [Nursing basis: History, theory and ethics], Oslo: Universitetsforlaget, 2008.

Institute of Medicine of the National Academis (IOM). Available at: www.iom.edu (2005, accessed 12 November 2014).

Quality and Safety Education for Nurses (QSEN). Available at: http://qsen.org (2005, accessed 12 November 2014).

Edberg AK, Ehrenberg A, Friberg F, et al. Introduktion [Introduction]. I AK Edberg, A Ehrenberg, F Friberg, et al. (red) Omvårdnad på avancerad nivå [Advanced nursing]. Lund: Studentlitteratur, 2013, s. 15–28.

Moos

. Fra politiske demokratidiskurser mod markedsorienterende effektivitets-diskurser [From political democracy discourses towards market-oriented efficiency discourses]. Nord Ped 2006; 4: 322–332.

Orvik

. Organisatorisk kompetanse: i sykepleie og helsefaglig samarbeid [Organizational competence: in nursing and health care cooperation], Oslo: Cappelen akademisk forlag, 2004.

Surakka T. The nurse manager’s work in the hospital environment during the 1990s and 2000s: Responsibility, accountability and expertise in nursing leadership 2008 J Nurs Manage; 16(5): 525–534.

Brandi

Naito

. Hospital nurse administrators in Japan: A feminist dimensional analysis. Int Nurs Rev 2006; 53(1): 59–65.

Busch

Johnsen

Vanebo

. Endringsledelse i det offentlige [Change leadership in the public sector], Oslo: Tano Aschehoug, 1999.

10.

Christensen

Lægreid

. Reformer og lederskap [Reforms and leadership], Oslo: Universitetsforlaget, 2006.

11.

Hallandvik

J-E

. Helsetjeneste og helsepolitikk [Health care and health policy], Oslo: Universitetsforlaget, 1997.

12.

Helse- og omsorgsdepartementet [Ministry of health and care]. Kommunehelsetjenesteloven. Ventetidsgarantien – kriterier og finansiering [Municipal health care law. The wait time guarantee – criteria and funding] (St.meld. nr. 44 1995–1996). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet, 1982.

13.

Helse- og omsorgsdepartementet [Ministry of health and care]. Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011–2015 [National health- and care plan] (St.meld. nr. 16 2010–2011), Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet, 2010.

14.

Hamran

. Effektivisering versus omsorgsansvar [Efficiency versus care responsibility]. Kvinneforskning 1996; 2: 35–47.

15.

Ingstad

. Arbeidsforhold ved norske sykehjem – idealer og realiteter [Working in nursing home – ideals and realities]. Vård i Norden/Nordic Journal of Nursing Research 2010; 30(2): 14–17.

16.

Otterstad

Sorteberg

. Alvorlig syk – og utskrivingsklar [Seriously ill –and discharge ready]. Sykepleien 2008; 96(1): 34–36.

17.

Maben

Latter

Clark

. The sustainability of ideals, values and the nursing mandate: Evidence from a longitudinal qualitative study. Nurs Inq 2007; 14(2): 99–113.

18.

Maben

Latter

Clark

. The theory–practice gap: Impact of professional–bureaucratic work conflict on newly-qualified nurses. J Adv Nurs 2006; 55(4): 465–477.

19.

Hallin K. Att vara sjuksköterska. En studie av sjuksköterskeprofessionen avseende omvårdnad, handledning och utveckling [To be a nurse. A study of the nursing profession regarding nursing, supervision and development] (Doctoral thesis). Östersund: Mittuniversitetet, 2009.

20.

Norheim

Sommerseth

. Forutsetninger for pårørendeinvolvering i sykehjemstjenesten [Prerequisites for relatives involvement in nursing home service]. Vård i Norden/Nordic Journal of Nursing Research 2014; 34(3): 9–14.

21.

McVicar

. Workplace stress in nursing: A literature review. J Adv Nurs 2003; 44(6): 633–642.

22.

Kupferberg

. Kald eller profession − at indtræde i sygeplejerskerollen? [Vocation or profession – to enter the nursing role?], København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 1999.

23.

Kirpal

. Work identities of nurses. Car Develop Int 2004; 9(3): 274–304.

24.

Aiken

Clarke

Sloane

. Nurses’ reports on hospital care in five countries. Health Aff 2001; 20(3): 43–53.

25.

Coomber

Barriball

. Impact of job satisfaction components on intent to leave and turnover for hospital-based nurses: A review of the research literature. Internat J Nurs Stud 2007; 44(2): 297–314.

26.

Ashley

. Responding to vulnerability in old age: Patient-centred care. Nurs Stand 2012; 27(9): 42–46.

27.

Aiken

Sloane

Bruyneel

. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: A retrospective observational study. Lancet 2014; 9931: 1824–1830.

28.

Needleman

Buerhaus

Shane

. Nurse staffing and inpatient hospital mortality. N Engl J Med 2011; 364: 1037–1045.

29.

Hill

Higdon

Porter

. Preserving staffing resources as a system: Nurses leading operations and efficiency initiatives. Nurs Econ 2015; 33(1): 26–35.

30.

Sellgren SF. Ledarskap och organisering av omvårdnadsarbete [Leadership and organization of nursing work]. I A. Ehrenberg og L. Wallin (red) Omvårdnadens grunder [Nursing bases]. Lund: Studentlitteratur, 2009, s. 243–269.

31.

Yukl

. Leadership in organizations, Boston, MA: Pearson, 2012.

32.

Bass

Riggio

. Transformational leadership, Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates Publishers, 2006.

33.

Hutchinson

Jackson

. Transformational leadership in nursing: Towards a more critical interpretation. Nurs Inq 2013; 20(1): 11–22.

34.

Yukl

. Leadership in organizations, Upper Saddle River, NJ: Pearson/Prentice, 2006.

35.

Bass BM. From transactional to transformational leadership: Learning to share the vision. Org Dyn 1990; Winter: 19–31.

36.

Kristoffersen M. Strekke seg mot tinder, stå i kneiker: Om å fortsette i sykepleien. En studie av livsforståelsens betydning for sykepleieres utøvelse av sykepleie [Striving for peaks, standing in uphills: remaining in nursing. A study of the importance of life view for nurses’ practice of nursing] (Doctoral thesis). Stavanger: Universitetet i Stavanger, 2013.

37.

Heaton

. Reworking qualitative data, London: SAGE, 2004.

38.

Åkerström M, Jacobssen K og Wästerfors D. Reanalysis of previously collected material. I C. Seale, G. Gobo, J. Gubrium et al. (red) Qualitative research practice. London: SAGE, 2007, s. 314–327.

39.

Lievens

Vlerick

. Transformational leadership and safety performance among nurses: The mediating role of knowledge-related job characteristics. J Adv Nurs 2014; 70(3): 651–661.

40.

Corrigan

Garman

. Transformational and transactional leadership skills for mental health teams. Community Ment Health J 1999; 35(4): 301–312.

41.

De Carvahlo

Muller

de Carvahlo

. Stress in the professional practice and oncology nurses. Cancer Nurs 2005; 28(3): 187–192.

42.

Holter

. Transformational leadership and quality improvement. Vård i Norden/Nordic Journal of Nursing Research 1998; 18(3): 47–51.

43.

Murphy

. Transformational leadership: A cascading chain reaction. J Nurs Manage 2005; 13(2): 128–136.

44.

Salavano

Lorente

Chambel

. Linking transformational leadership to nurses’ extra-role performance: The mediating role of self-efficacy and work engagement. J Adv Nurs 2011; 67(10): 2256–2266.

45.

Sætre Hansen

og Severinsson

. Intensive care nurses perceptions of protocol-directed weaning – A qualitative study. Intensive and Crit Care Nurs 2007; 23(4): 196–205.

46.

Ward

. Vision for Tomorrow: Transformational nursing leaders. Nurs Outlook 2002; 50(3): 121–126.

47.

Hodson

Roscigno

. Organizational success and worker dignity: Complementary or contradictory? Am J Soc 2004; 110(3): 672–708.

48.

Hewison

. Values in the National Health Service: Implications for nurse managers. J Nurs Manage 2001; 9(5): 253–258.

49.

Salanova

Lorente

Chambel

. Linking transformational leadership to nurses’ extra-role performance: The mediating role of self-efficacy and work engagement. J Adv Nurs 2011; 67(10): 2256–2266.

50.

Billeter-Koponen

Fredén

. Long-term stress, burnout and patient-nurse relations: Qualitative interview study about nurses’ experiences. Scand J Car Science 2005; 19(1): 20–27.

51.

Forbech Vinje H. Thriving despite adversity: Job engagement and self-care among community nurses. (Doctortal thesis). Bergen: Universitetet i Bergen, 2007.

52.

Le Blanc

Hox

Schaufeli

. Take care. The evaluation of a team-based burnout intervention program for oncology care providers. J App Psych 2007; 92(1): 213–227.

53.

Tynes

Grimsrud

Eiken

. Arbeidsmiljø og helse: slik norske yrkesaktive opplever det [Occupational health and safety: as Norwegian workers experience it], Oslo: Stami, 2008.

54.

Stordeur

D’Hoore

Vandenberghe

. Leadership, organizational stress, and emotional exhaustion among hospital nursing staff. J Adv Nurs 2001; 35(4): 533–542.

55.

Lawless

Moss

. Exploring the value of dignity in the work-life of nurses. Contemporary Nurse: J Aust Nurs Prof 2007; 24(2): 225–236.

56.

Chen

Baron

. Nursing directors’ leadership styles and faculty members’ job satisfaction in Taiwan. J Nurs Ed 2006; 45: 404–411.

57.

Munir

Nielsen

Garde

. Mediating the effects of work-life conflict between transformational leadership and health-care workers’ job satisfaction and psychological wellbeing. J Nurs Manage 2012; 20(4): 512–521.

58.

Moe

Pappas

Murray

. Transformational leadership, transnatural culture and political competence in globalizing health care services: A case study of Jordan`s King Hussein Cancer Center. Global and Health 2007; 3(1): 11–28.

59.

Bass BM. Fra transaksjonsledelse til transformasjonsledelse: Å lære å dele en visjon [From transactional leadership to transformational leadership: To learn to share a vision]. I ØL Martinsen (red) Perspektiver på leiing [Perspectives on leadership]. Oslo: Gyldendal akademisk, 2004, s. 191–205.