Abstract
La pandemia de la COVID-19 ha sido uno de los mayores desafíos de salud pública a nivel mundial. Afecta al sistema alimentario, ampliando las desigualdades y compromete el derecho a la alimentación y a un adecuado estado de bienestar y nutrición, especialmente entre los más vulnerables.
Objetivos:
estimar la prevalencia de la inseguridad alimentaria e identificar los factores socioeconómicos asociados en adultos mexicanos con diabetes mellitus, durante la pandemia de la COVID-19.
Métodos:
estudio transversal, análisis secundario de los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2020 sobre la COVID-19. Se estudió a 1 232 individuos que representan a 9 569 330 adultos con diabetes mellitus. La inseguridad alimentaria se midió utilizando la Escala Latinoamericana y Caribeña de Seguridad Alimentaria adaptada para México. Se realizó un modelo de regresión logístico binario para cada nivel de inseguridad alimentaria. Se calcularon razón de momios e intervalos de confianza al 95 %. Un valor de p < 0.05 fue estadísticamente significativo.
Resultados:
el 64.8 % presentó inseguridad alimentaria: 40.7 % leve, 14.2 % moderada y 9.9 % severa. Los factores asociados a inseguridad alimentaria leve fueron: nivel socioeconómico muy bajo (RM 2.6), pérdida del empleo de algún miembro del hogar (RM 2.0) y reducción de gastos en alimentación (RM 5.0); para inseguridad moderada la RM fue de 7.7, 3.4 y 18.6 y en severa la RM 7.1, 3.0 y 46.7, respectivamente.
Conclusiones:
la COVID-19 ha tenido efectos inmediatos en la inseguridad alimentaria de la población de adultos mexicanos con diabetes mellitus. Identificar los factores socioeconómicos asociados es prioritario para llevar a cabo políticas públicas que permitan redirigir los recursos y cubrir necesidades básicas como la alimentación.
Introducción
A nivel mundial, de 1980 al 2014, el número de personas con diabetes mellitus (DM) aumentó de 108 millones a 422 millones (1). En México para el año 2021, la prevalencia de DM por diagnóstico previo fue de 10.4 %, más de 8.8 millones de personas, en la población mayor de 20 años (2).
En lo que respecta a la pandemia de la COVID-19 en México, las actividades laborales no esenciales se interrumpieron y se instauró el trabajo desde casa para muchos (3,4). En establecimientos de salud se suspendieron las actividades ambulatorias y algunos de los hospitales públicos de segundo y tercer nivel realizaron la conversión a centros de atención de la COVID-19 (5).
La pandemia ha tenido un fuerte impacto a nivel socioeconómico (NSE) en los hogares debido a sus efectos en el desempleo, la pobreza y la reducción en la compra de alimentos, con mayor posibilidad de generar inseguridad alimentaria (IA). Otros mecanismos por los cuales se ha recrudecido la IA son la interrupción en la cadena de suministros, efectos globales en la desaceleración económica e incremento en los precios de los alimentos (6).
La seguridad alimentaria (SA) existe cuando las personas tienen en todo momento acceso físico y económico a suficientes alimentos inocuos y nutri-tivos para satisfacer sus necesidades y sus prefer-encias, a fin de llevar una vida activa y sana. Por el contrario, un acceso nulo o incierto a los alimentos se ha definido como IA (7). En México en el año 2020, la prevalencia de IA aumentó una vez iniciada la pandemia en los hogares, pasando de 55.2 % en el 2018 a 61.1 % en abril del 2020 (8).
En los hogares con IA existe una mayor proba-bilidad de adquirir alimentos poco saludables, más baratos, altos en calorías y de bajo valor nutricional, con un consecuente aumento de peso y un mayor riesgo de empeorar las discapacidades existentes relacionadas con el sobrepeso y la diabetes (9). Por otro lado, se ha descrito con base en estimaciones por proyecciones matemáticas, que las personas que viven con diabetes podrían aumentar su riesgo de desarrollar complicaciones crónicas, en la medida en que es mayor el tiempo de confinamiento y el descontrol glucémico durante el mismo (10).
Actualmente son pocos los estudios que men-cionan los factores asociados a la IA en población que presenta diabetes, durante el periodo por confinamiento debido a la pandemia. Por lo anterior, el objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia de la IA e identificar los factores socioeconómicos (FSE) asociados por nivel de IA en adultos mexicanos con DM, durante la pandemia de la COVID-19.
Métodos
Población de estudio
Estudio transversal de fuentes secundarias, que analiza los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2020 sobre la COVID-19 (ENSANUT-COVID-19). La ENSANUT-COVID-19 realizada en México es una encuesta representativa del ámbito nacional, urbano y rural, de regiones del país y a nivel estatal. El procedimiento de muestreo fue probabilístico, polietápico y estratificado y se realizó en dos etapas: selección de viviendas y selección de individuos en las viviendas. El levantamiento de datos se llevó a cabo de agosto a noviembre del 2020 (11).
Nosotros analizamos la información para aquellos hogares donde hubo personas con diagnóstico médico previo de DM, una muestra de 1 232 hombres y mujeres mayores de 20 años, que corresponden a 9 569 330 individuos con diabetes, de una encuesta representativa a nivel nacional. El diagnóstico previo de DM se estableció con la pregunta “¿Algún médico le ha dicho que tiene diabetes o el azúcar alto en la sangre?”, incluida en la ENSANUT-COVID-19. Los encuestados que respondieron afirmativamente fueron considerados como personas con diagnóstico médico previo de diabetes.
La información usada es de carácter público. Al tratarse de un estudio retrospectivo que utilizó fuentes de datos secundarios, no incurre en ningún aspecto normativo de ética médica.
Variables de estudio
Las variables para este análisis fueron: (1) Escolaridad, (2) Estado civil, (3) NSE y (4) Tipo de localidad. Las variables de la encuesta ENSANUT-COVID-19 fueron: (1) Número de personas en el hogar, (2) Situación laboral durante el confinamiento, (3) Reducción de gastos en alimentación y (4) Pérdida de empleo de algún miembro del hogar. Estas preguntas aplicadas a los entrevistados consideraron específicamente lo ocurrido en el periodo de confinamiento del 23 de marzo al 31 de mayo del 2020. Se estimó el estado de nutrición de acuerdo con el índice de masa corporal (IMC), clasificándolo en: (1) Normal de 18.5 a 24.9 kg/m², (2) Sobrepeso de 25.0 a 29.9 kg/m² y (3) Obesidad mayor o igual a 30 kg/m²; con valores válidos de IMC entre 10 y 58 kg/m² (12).
Seguridad alimentaria
Se midió utilizando la Escala Latinoamericana y Caribeña de Seguridad Alimentaria (ELCSA), adapta-da para México. Esta escala mide la experiencia y percepción de los individuos sobre la SA de su hogar. El periodo de referencia para las preguntas fueron los tres meses previos a la aplicación de la escala. Consta de 15 preguntas con opciones de respuesta “sí” o “no” dirigidas al jefe del hogar o a la persona encargada de administrar y/o preparar los alimentos.
La escala clasifica a los hogares en cuatro cate-gorías: SA, IA leve, moderada y severa, dependiendo del número de respuestas positivas y si cuentan o no con integrantes menores de 18 años.
La categoría de SA indica que ninguno de los integrantes del hogar tuvo preocupación porque los alimentos se acabaran, además de que no tuvo que sacrificar la calidad o cantidad de los alimentos que acostumbra a consumir y tampoco tuvo que omitir tiempos de comida o dejar de comer en todo un día. Los hogares clasificados en IA leve experimentan primero preocupación por el acceso a los alimentos y, si la falta de acceso a los alimentos se prolonga, sacrifican la calidad de la dieta. Cuando los hogares se encuentran en IA moderada, reportan restricciones en la cantidad de los alimentos consumidos. Por su parte, los hogares en IA severa presentan situaciones en las que alguno de los integrantes omite tiempos de comida o deja de comer en todo un día debido a la falta de dinero o recursos para adquirir alimentos.
Con base en las repuestas se asigna un puntaje, clasificando a los hogares del siguiente modo: IA leve, puntaje de 1 a 5 si en el hogar hay integrantes menores de 18 años, y de 1 a 3 si hay adultos de 18 años o más. IA moderada, puntaje de 6 a 10 cuando hay menores de 18 años en el hogar y de 4 a 6 con personas mayores de 18. IA severa, puntaje de 11 a 15 con personas menores de 18 años y de 7 a 8 en caso contrario (12).
Análisis estadístico
El análisis descriptivo incluyó las frecuencias de las variables sociodemográficas para cada nivel de IA. Se realizó análisis descriptivo entre IA y las características sociodemográficas usando la prueba de chi cuadrado. Para identificar las variables potencialmente asociadas a IA se realizó un modelo de regresión logístico binario para cada nivel de IA. Se calculó la razón de momios (RM) e intervalos de confianza al 95 % (IC 95 %). Un valor de p < 0.05 se consideró como estadísticamente significativo. El análisis se realizó con el paquete estadístico Stata/IC 15 (Stata Corp, College Station, TX, USA).
Resultados
Se analizaron los datos de 1 232 hombres y mujeres mayores de 20 años, que representan a 9 569 330 adultos con DM. En la Tabla 1 se muestran las características de la población de estudio. El 55.1 % fueron mujeres y el resto hombres. Poco más de la mitad son adultos con edad de 50 a 69 años (50.7 %). El 48.1 % reportó no tener estudios formales y el 67.1 % es casado o tiene pareja. La prevalencia de sobrepeso u obesidad fue de 82.6 %. El 64.8 % presentó algún nivel de IA, distribuyéndose de la siguiente manera: 40.7 % leve, 14.2 % moderada y 9.9 % severa.
Características de los adultos con diabetes incluidos en el estudio. México, ENSANUT 2020 COVID-19.
Ensanut 2020 COVID-19, Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2020 COVID-19; IC95 %, Intervalo de confianza 95 %; IMC, índice de masa corporal en kg/m².
Escolaridad: (1) Sin escolaridad, cuando no se tienen estudios formales, primaria o secundaria; (2) Básica, cuando solo se concluyó el nivel de estudios de secundaria; (3) Media superior, incluye la preparatoria, bachillerato o estudios técnicos, y (4) Superior y mayor, en personas con licenciatura o posgrado.
Nivel socioeconómico: A partir de un índice de condición de bienestar que incluye las características de las viviendas, bienes y servicios disponibles.
Tipo de localidad: (1) Rural, localidades con menos de 2 500 habitantes y (2) Urbano, localidades de 2 500 o más habitantes.
n = 1 232 individuos que representan a 9 569 330 personas.
Las características sociodemográficas de los adultos con diabetes por nivel de SA/IA se presentan en la Tabla 2. Las mujeres presentaron una mayor IA leve y moderada (57.9 % y 57.5 %, respectivamente) comparada con la de los hombres, sin embargo, los hombres presentaron una mayor IA severa en un 52.3 %. El análisis por grupos de edad para cada nivel de IA muestra que el mayor porcentaje para IA leve se encuentra en el grupo de edad de 50 a 59 años, mientras que la IA moderada en el grupo de 60 a 69 años y severa en el de 50 a 59 años. La menor proporción de IA se encuentra en el grupo de 20 a 29 años, siendo menor en la IA moderada (0.8 %) y severa (0.9 %), en comparación con la leve (2.9 %).
Características sociodemográficas de los adultos con diabetes por nivel de seguridad/inseguridad alimentaria. México, ENSANUT 2020 COVID-19.
Ensanut 2020 COVID-19, Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2020 COVID-19;
IC95 %, Intervalo de confianza 95 %; IMC, índice de masa corporal en kg/m².
Escolaridad: (1) Sin escolaridad, cuando no se tienen estudios formales, primaria o secundaria; (2) Básica, cuando solo se concluyó el nivel de estudios de secundaria; (3) Media superior, incluye la preparatoria, bachillerato, o estudios técnicos; y (4) Superior y mayor, en personas con licenciatura o posgrado.
Nivel socioeconómico: A partir de un índice de condición de bienestar que incluye las características de las viviendas, bienes y servicios disponibles.
Tipo de localidad: (1) Rural, localidades con menos de 2 500 habitantes y (2) Urbano, localidades de 2 500 o más habitantes.
n = 1 232 individuos que representan a 9 569 330 adultos.
Al menos la mitad de la población con algún nivel de IA reportó no tener escolaridad, observándose una tendencia en la que, a mayor nivel educativo, disminuye la proporción de sujetos con esta problemática. El menor porcentaje de IA leve y moderada se encuentra en los sujetos con escolaridad superior o mayor (11.3 % y 5.4 %, respectivamente) mientras que, para la severa, el menor porcentaje se encuentra en aquellos con escolaridad media superior (8.2 %).
La mayor proporción de sujetos con SA tienen un NSE muy alto (33.0 %), alto (21.2 %) y medio (21.5 %). Para la IA leve se observa que esta proporción es similar en los diferentes NSE, siendo discretamente mayor en el nivel muy alto (22.8 %) y alto (20.6 %) en comparación con el nivel medio (19.8 %) y muy bajo (18.3 %). La mayor proporción de sujetos en los niveles de IA moderada y severa tienen un NSE muy bajo (31.0 % y 35.8 %, respectivamente), p < 0.001.
Con respecto al tipo de localidad, fue en las áreas urbanas donde se presentó una mayor proporción de sujetos con algún nivel de IA, siendo mayor el porcentaje para la severa (83.3 %).
La prevalencia de familias en las que hubo una reducción en gastos para la compra de alimentos fue de 56.3 % en la IA leve, 88.1 % en la IA moderada y del 91.8 % en la severa. La menor prevalencia de reducción de gastos en alimentación en el hogar se observó en el grupo de SA con 19.1 %, p < 0.001.
A medida que empeora el nivel de IA se observa una mayor prevalencia de sujetos que reportaron la pérdida de empleo de algún miembro del hogar; el mayor porcentaje se encuentra en la IA severa (48.7 %) seguida de la moderada (38.3 %), la leve (25.2 %) y en la SA es de 12.6 %, p < 0.001.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas con las otras variables.
En la Tabla 3 se presenta el modelo de regresión logística para las variables potencialmente aso-ciadas a IA. Pertenecer a un NSE muy bajo (RM 2.6; IC 95 % 1.6–4.3, p < 0.001), medio (RM 1.7; IC 95 % 1.1–2.6, p = 0.009) y alto (RM 1.5; IC 95 % 1.0–2.3, p = 0.04) se asoció a una mayor posibilidad de IA leve cuando se comparó con el grupo de NSE muy alto. La pérdida de empleo de algún miembro del hogar (RM 2.0; IC 95 % 1.3–2.9, p < 0.001) y la reducción de gastos en alimentación (RM 5.0; IC 95 % 3.7–6.8, p < 0.001) aumentaron la posibilidad de IA leve.
Modelo de regresión logística por nivel de inseguridad alimentaria en adultos con diabetes. México, ENSANUT 2020 COVID-19.
Ensanut 2020 COVID-19, Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2020 COVID-19; IC95 %, Intervalo de confianza 95 %; IMC, índice de masa corporal en kg/m²; RM, Razón de momios.
Nivel socioeconómico: A partir de un índice de condición de bienestar que incluye las características de las viviendas, bienes y servicios disponibles
Por otro lado, tener un NSE muy bajo (RM 7.7; IC 95% 3.3–18.0, p ⩽ 0.001), bajo (RM 3.3; IC 95 % 1.5–7.3, p = 0.003) y medio (RM 3.8; IC 95 % 1.7–8.4, p = 0.001), se asoció significativamente a una mayor posibilidad de IA moderada, cuando se comparó con el grupo de NSE muy alto; así como también la pérdida de empleo de algún miembro del hogar (RM 3.4; IC 95 % 1.9–6.0, p < 0.001) y la reducción de gastos en alimentación (RM 18.6; IC 95 % 11.2–30.9, p < 0.001).
Las variables asociadas a una mayor posibilidad de IA severa fueron: NSE muy bajo (RM 7.1; IC 95% 2.5–19.9, p < 0.001) comparada con el grupo de NSE muy alto, la pérdida del empleo de algún miembro del hogar (RM 3.0; IC 95 % 1.6–5.8, p = 0.001) y la reducción de gastos en alimentación (RM 46.7; IC 95 % 19.6–101.9, p < 0.001).
Discusión
Durante el periodo de confinamiento por la COVID-19 en México, el 64.1 % de los sujetos con DM presentó IA, 40.3 % tuvo IA leve, 14.1 % moderada y 9.7 % severa. Estudios recientes en población general mexicana durante el periodo de confinamiento, muestran que 59.4 % de individuos presentaron algún nivel de IA, siendo las más frecuentes la IA leve (38.6 %) y la severa (7.8 %) (13). Esta diferencia porcentual mayor en sujetos con DM que en población general se podría explicar por la demanda económica que implica tener DM, reflejada en el gasto de bolsillo de las familias (14). Al respecto, Arredondo y Barceló han reportado que el gasto de bolsillo corresponde al mayor costo de la DM en México (52 %), por encima del gasto que realiza el sistema público de salud (15), lo que podría explicar esta diferencia.
Entre los factores asociados a una mayor posibilidad de IA en sujetos con DM, encontramos que el NSE muy bajo aumentaba 2.6 veces la posibilidad de IA leve, 7.7 veces de IA moderada y 7.1 veces de la severa. En el estudio realizado por Gaitán et al (8) se encontró que los hogares con NSE más bajo presentaron una mayor prevalencia de IA moderada y severa (28.9 % y 20.9 %, respectivamente) y, por el contrario, los hogares en el nivel más alto tenían una prevalencia más baja de la misma (1.8 % y 0.0 %), aun cuando esos resultados representan hogares mexicanos en donde habitaban personas con y sin DM, dan cuenta de la asociación que existe entre NSE y la IA. Además, dada la construcción de la variable de NSE que incluye características sociodemográficas y de posesión de bienes, podríamos suponer que los sujetos en los cuartiles más bajos eran vulnerables o presentaban algún nivel de IA previo a la pandemia. Seligman et al (16) reportan que la IA en personas que viven con DM tipo 2 de bajos ingresos, afecta en el control glucémico deficiente, mediado parcialmente por la dificultad para seguir una dieta saludable.
La edad no fue un factor asociado a la IA en los modelos de regresión, a pesar de mostrar diferencias en el análisis descriptivo. Adicionalmente, encontramos una mayor frecuencia de IA en localidades urbanas, sin embargo, este no fue un factor de riesgo consistente en los modelos de regresión logística, siendo los cambios económicos que ocurrieron durante la pandemia dentro de los hogares, factores más relevantes.
La asociación entre la IA con variables tales como la pérdida del empleo durante el confinamiento y la reducción de gastos en alimentación podría obedecer a efectos inmediatos de la pandemia. Se ha documentado que variables como el ingreso mensual por debajo de la línea de pobreza aumentaron la posibilidad de IA moderada (RM 5.33; IC 95 % 4.44–6.40) y severa (RM 6.87; IC 95 % 5.54–8.51), esto en población jordana durante la pandemia (17).
Adicionalmente se ha postulado que la positividad al SARS-CoV-2 modifica la reducción de sueldo, lo que a su vez impacta en la IA. Ávila-Arcos et al (13) encontraron que por cada miembro del hogar que pierde el empleo, aumenta 1.6 veces la posibilidad de IA (RM 1.64; IC 95 % 1.4–1.9). Estos resultados son consistentes con los nuestros, donde la pérdida de empleo de algún miembro del hogar aumentó 2 veces la posibilidad de IA leve, 3.4 veces la posibilidad de IA moderada y 3 veces de IA severa. A pesar de que ambos estudios no son directamente comparables debido a que nuestro artículo se enfoca en adultos con DM, mientras que el estudio de Ávila-Arcos et al analiza a la población general evaluando el impacto de la positividad al SARS-CoV-2 en la IA, es de suponer que la pérdida y/o la reducción de ingresos afectará por igual a adultos sanos y con DM.
El problema de la IA durante la pandemia de la COVID-19 afectó en gran medida a grupos vulnerables. La Organización de Estados Americanos (OEA) reunió la experiencia de diferentes países para enfrentar la IA durante la pandemia de la COVID-19. Las estrategias contemplaron, entre otras, la entrega de tarjetas para la compra de alimentos, apoyo a la producción agropecuaria nacional y local, entrega directa de alimentos a grupos específicos y la promoción de entornos saludables a través de educación en salud (18). En países como Estados Unidos, Canadá (19) y Brasil (20) se implementaron redes de seguridad social que incluyeron la transferencia de dinero y cupones de alimentos a hogares de bajos ingresos. En países africanos se realizó la transferencia de dinero que mostró ser una solución más efectiva que la transferencia de alimentos (21). En nuestro país, Vilar-Compte et al (22) estimaron el costo de programas sociales para proteger a los hogares más vulnerables durante la pandemia, calculando que 4 522 182 hogares serían elegibles para recibir apoyo a través de la transferencia de dinero mensual, con un costo total de 715.6 millones de dólares americanos. A través de programas del gobierno federal, se otorgó la garantía de precios y compra directa a productores de granos básicos y leche, así como el abastecimiento de productos básicos en zonas rurales a costo reducido (23). Los programas sociales en México se crearon básicamente para apoyar a los sectores más afectados por la pandemia y mitigar el efecto asociado a las condiciones de vulnerabilidad debido a la pobreza, factor determinante por cuanto limita el acceso a necesidades básicas de alimentación, salud, educación y bienestar en general (24). Sin embargo, hasta donde sabemos, no existen por el momento en nuestro país acciones específicas para la atención de las personas que viven con diabetes, quienes de acuerdo con los resultados de nuestro estudio también son un grupo vulnerable en el que los FSE adversos aumentaron la posibilidad de presentar IA.
Por otro lado, el estudio de Ávila-Arcos et al (13) menciona como una posible explicación de la presencia de IA en los hogares, las medidas sobre el confinamiento y las restricciones de quedarse en casa, así como el cierre de lugares de trabajo que tuvo como consecuencia la pérdida de empleo y la disminución de los ingresos, factores que, en nuestro estudio, fueron determinantes para la IA y que posibilitan una disminución o restricción en la cantidad y calidad de alimentos. En este sentido, consideramos que el análisis de la asociación de la IA con variables como el cambio de alimentación, actividad física o gastos en servicios médicos, podría ser motivo de estudio en el futuro para esclarecer el efecto de cada una en la IA de personas que viven con diabetes, durante la pandemia de la COVID-19.
Una de las principales fortalezas del estudio es que, al analizar datos de una encuesta nacional, pudimos obtener información que es representativa de la población mexicana de adultos con DM durante el periodo de confinamiento por la pandemia de la COVID-19. Desde el conocimiento de los autores, no hay evidencia científica que muestre los FSE asociados a la IA en adultos mexicanos con DM durante la pandemia.
Una limitación del estudio es que no se profun-dizó en otras variables, tal es el caso del tipo de seguridad social de los encuestados, que ayudaría a explicar cómo el gasto de bolsillo en personas que viven con diabetes afecta la economía familiar y subsecuentemente la SA. Finalmente, la prevalencia de DM en nuestra población de estudio podría estar subestimada, debido a que solo se incluyó a indi-viduos con diagnóstico médico previo de la enfe-rmedad, de modo que los resultados encontrados son representativos solamente de la población con este padecimiento.
Conclusiones
Los efectos de la pandemia a corto plazo han magnificado problemas en la economía de los hogares mexicanos que los pueden predisponer a la IA. Si bien, la asociación entre el ingreso familiar y la SA ha quedado bien establecida, la pandemia de la COVID-19 tiene un importante impacto soci-oeconómico para los hogares por sus efectos en el desempleo, la pobreza y la consiguiente reducción de la compra de alimentos. Por lo tanto, es indi-spensable un entendimiento de estos mecanismos en adultos mexicanos con diabetes para llevar a cabo políticas públicas que permitan redirigir los recursos y cubrir necesidades básicas como la alimentación.
