Abstract
¿Qué es la enfermedad arterial periférica?
La enfermedad arterial periférica es una condición médica en la que depósitos colesterol, también conocidas como placas o aterosclerosis, se acumulan en las paredes de las arterias de las piernas, estos vasos sanguíneos son los encargados de llevar sangre oxigenada desde el corazón a los tejidos. Cuando se desarrollan placas ateroscleróticas, es posible que al principio no provoquen ningún síntoma, pero a medida que crecen y la arteria se va tapando, la enfermedad arterial periférica puede causar los síntomas que se describen a continuación debido a la dificultad de la sangre de alcanzar áreas que se encuentran mas allá del bloqueo.
En 2024, se publicó una nueva guía sobre el tratamiento de la enfermedad arterial periférica. 1 Esta página de información para pacientes refleja las recomendaciones para el cuidado de los pacientes con enfermedad arterial periférica, tal como se describe en las guías de 2024.
¿Quién está en riesgo de padecer enfermedad arterial periférica?
La enfermedad arterial periférica es común y afecta a más de 10 millones de personas en los Estados Unidos. 1 Fumar y padecer de diabetes son los dos factores más importantes que llevan a la enfermedad arterial periférica. El riesgo de desarrollar enfermedad arterial periférica aumenta con la edad; los adultos de 65 años o más tienen mayor riesgo de padecer enfermedad arterial periférica que las personas más jóvenes. Los factores de riesgo tradicionales de la enfermedad de las arterias coronarias (los bloqueos ateroscleróticos que pueden provocar un ataque cardíaco) también aumentan el riesgo de enfermedad arterial periférica. Estos factores de riesgo incluyen presión arterial alta (hipertensión), colesterol alto, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular (ECV) y enfermedad renal crónica. Las personas con enfermedd coronaria conocida y aterosclerosis en otras áreas del cuerpo tienen riesgo de padecer enfermedad arterial periférica. Las personas de raza negra tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad arterial periférica. Desafortunadamente, también tienen más probabilidades de que su enfermedad arterial periférica no reciba el tratamiento adecuado debido a las desigualdades en la atención médica. 2
¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad arterial periférica?
Algunos pacientes con enfermedad arterial periférica pueden no tener síntomas si la acumulación de aterosclerosis no bloquea significativamente el flujo sanguíneo. El síntoma más conocido de la enfermedad arterial periférica es el dolor muscular en las piernas al caminar, conocido como claudicación. Con la claudicación, los bloqueos no son lo suficientemente graves como para causar dolor en reposo, cuando los músculos requieren menos oxígeno y flujo sanguíneo. Cuando una persona con obstrucción de las arterias camina, el músculo que está ejercitando necesita más oxígeno y, la falta de sangre suficiente en esa parte de la pierna provoca dolor. Los pacientes pueden sentir calambres, dolor, sensación de quemazón o fatiga o debilidad muscular al caminar, especialmente al subir escaleras. Estos síntomas desaparecen con el descanso. Casi todas las personas con enfermedad arterial periférica tienen deterioro funcional, con disminución de la habilidad para caminar. O bien pueden estar limitadas por su claudicación, o pueden disminuir inconscientemente su capacidad para caminar debido al malestar en la pierna. La enfermedad arterial periférica también puede provocar una disminución de la sensación de bienestar físico y mental, que se puede medir en cuestionarios sobre la calidad de vida.
La enfermedad arterial periférica severa puede causar dolor en reposo, que a menudo se produce en el pie y empeora cuando la pierna está elevada. En este caso, el dolor puede empeorar por la noche cuando se está en la cama. El dolor puede mejorar colgando la pierna fuera de la cama, ya que la gravedad ayuda a que la sangre fluya hasta el pie. Las personas con enfermedad arterial periférica severa pueden desarrollar llagas o heridas que no cicatrizan en los dedos de los pies o en los talones debido a la presión o el roce de un calzado inadecuado, por ejemplo, o a una lesión o golpe. Esta forma avanzada de enfermedad arterial periférica se conoce como isquemia crónica severa (ICS).
En la forma más grave de enfermedad arterial periférica, un trozo de placa de colesterol puede desprenderse y viajar a una parte más pequeña de la arteria en la parte inferior de la pierna o puede formarse un coágulo sobre una placa, y bloquear completamente el flujo sanguíneo. Esto se conoce como isquemia aguda de las extremidades y la pierna privada de sangre y oxígeno puede estar pálida y fría al tacto y puede perder sensibilidad o movimiento. La isquemia aguda es una emergencia médica que debe tratarse de inmediato con un procedimiento para abrir la arteria.
¿Cómo se diagnostica la enfermedad arterial periférica?
Se puede sospechar la presencia de enfermedad arterial periférica durante el examen físico, cuando los pulsos en las piernas y los pies están disminuidos en comparación con lo normal. Los pacientes que corren riesgo de padecer enfermedad arterial periférica deben quitarse los zapatos y los calcetines y pedir que les revisen los pies y los pulsos en cada visita médica.
La mejor prueba inicial para diagnosticar la enfermedad arterial periférica es el índice tobillo-brazo (ITB). 3 El ITB es una prueba sencilla, ampliamente disponible y no invasiva que utiliza las diferencias de presión arterial entre los brazos y las piernas, medidas con un dispositivo de ultrasonido Doppler portátil, para detectar la enfermedad arterial periférica. En las personas con arterias normales en las piernas, la presión arterial obtenida en el tobillo es más alta que en el brazo (Figura 1). El ITB se calcula como se muestra en la Figura 1. Un ITB normal es entre 1.0 y 1.4.
Cómo calcular el índice tobillo-brazo (ITB).
El ITB puede estar falsamente elevado en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica, lo que puede hacer que las arterias estén rígidas y no se puedan comprimir por los manguitos de presión arterial. En ese caso, puede ser necesaria información complementaria para hacer el diagnóstico. Se pueden realizar pruebas adicionales si el diagnóstico no está claro después de calcular el ITB, o si un paciente planea someterse a un procedimiento para la enfermedad arterial periférica. Otras opciones de diagnóstico por imágenes incluyen ecografía Doppler, angiografía por tomografía computarizada o angiografía por resonancia magnética (ARM), como se muestra en la Figura 2.
La angiografía por tomografía computarizada y la ARM requieren un medio de contraste, que se inyecta por vía intravenosa y hace que las arterias sean más visibles en las imágenes. En la angiografía por contraste tradicional, el medio de contraste se inyecta a través de un catéter, un tubo delgado que se coloca directamente en una arteria, para crear una imagen en tiempo real de las arterias en un tipo de rayos X llamado fluoroscopia. Aunque la angiografía es un procedimiento invasivo que se realiza en condiciones estériles en una sala de angiografía, también conocida como laboratorio de cateterismo, una de sus ventajas es que se puede realizar un procedimiento para abrir las arterias bloqueadas al mismo tiempo que se obtienen las imágenes.
¿Cuáles son los riesgos de tener enfermedad arterial periférica?
Las personas con enfermedad arterial periférica corren el riesgo de tener una disminución de la actividad funcional, así como deterioro de la calidad de vida física y psicológica. La enfermedad arterial periférica se considera una enfermedad aterosclerótica de alto riesgo y aumenta el riesgo de tener aterosclerosis en otras partes del cuerpo, incluidas las arterias del corazón, el cuello y el cerebro, y los riñones. Como resultado, las personas con enfermedad arterial periférica tienen un alto riesgo de sufrir un ataque cardíaco y un accidente cerebrovascular.
Quizás la complicación más temida de la enfermedad arterial periférica es la amputación de una pierna. Las personas que tienen enfermedad arterial periférica severa tienen un mayor riesgo de amputación, al igual que las personas con enfermedad arterial periférica y diabetes y las personas que siguen fumando cigarrillos después del diagnóstico de enfermedad arterial periférica. Las personas de raza negra tienen un mayor riesgo de amputación, que puede ser el primer tratamiento ofrecido para la enfermedad arterial periférica porque a menudo se les diagnostica enfermedad arterial periférica en una etapa avanzada de la enfermedad debido al acceso desigual a la atención médica y otros factores geográficos y ambientales. 2 Muchos pacientes que se someten a una amputación importante de una extremidad (es decir, una amputación de la pierna por debajo o por encima de la rodilla) tienen un mayor riesgo de morir en el transcurso del año siguiente.
¿Cómo se trata la enfermedad arterial periférica?
El tratamiento de la enfermedad arterial periférica se centra en tres áreas principales: prevenir la enfermedad y la muerte relacionadas con la enfermedad cardiovascular; mejorar el funcionamiento físico y la capacidad para caminar; y prevenir la amputación (Tabla 1).
Resumen de los objetivos del tratamiento para la enfermedad arterial periférica.
ARAII, antagonista del receptor de angiotensina; ECA, enzima convertidora de angiotensina; ECV, enfermedad cardiovascular; GLP-1, péptido similar al glucagón-1; PCSK9, proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9; SGLT2, cotransportador de sodio-glucosa-2.
Prevención de enfermedades y muertes relacionadas con enfermedad cardiovascular y enfermedad arterial periférica
Para prevenir ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y muertes relacionadas con ECV, todos los pacientes con enfermedad arterial periférica con síntomas deben tomar aspirina de dosis baja o un medicamento antiplaquetario alternativo como clopidogrel. Ciertos pacientes con enfermedad arterial periférica también deben tomar un medicamento anticoagulante de dosis baja llamado rivaroxabán, que se toma dos veces al día. En estudios a gran escala, se ha demostrado que la aspirina y el rivaroxabán juntos reducen el riesgo de enfermedades y muertes relacionadas con ECV.
Los pacientes con EVP deben tomar medicamentos para el colesterol llamados estatinas de alta intensidad como atorvastatina (40–80 mg) o rosuvastatina (20–40 mg) para reducir el colesterol, incluso si su nivel de colesterol inicial es normal. El objetivo de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), o colesterol ‘malo’, es menos de 70 mg/dL; En pacientes con riesgo muy alto, se prefiere un LDL inferior a 55 mg/dL. Se pueden agregar ezetimiba y/o medicamentos más nuevos para reducir el colesterol, llamados inhibidores de PCSK-9, si el colesterol permanece por encima de lo deseado o en pacientes que no pueden tolerar las estatinas.
Controlar la hipertensión es importante para reducir el riesgo de ECV. Los pacientes con enfermedad arterial periférica deben comenzar a tomar un medicamento para bajar la presión arterial llamado inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina (ARA). También pueden ser necesarios medicamentos adicionales para mantener la presión arterial por debajo de 130/80 mmHg.
Es esencial que los pacientes que fuman dejen de fumar inmediatamente para reducir el riesgo de ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y amputación. La mejor manera de dejar de fumar es a través de vareniclina o terapia de reemplazo de nicotina combinada con parches más chicles o pastillas de nicotina. 4
Los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad arterial periférica son candidatos para medicamentos llamados agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) para controlar el azúcar en sangre y reducir el riesgo de enfermedad y muerte relacionadas con ECV.
Mejorar el funcionamiento físico y capacidad para caminar
El tratamiento de primera línea para la claudicación es caminar como ejercicio, ya sea a través de un programa de terapia de ejercicios supervisado en un centro de salud o ejercicios estructurados en el hogar. 5 Se les pide a los pacientes que caminen hasta que tengan un dolor moderado, y luego que descansen hasta que el dolor o la incomodidad mejoran. Una vez que el dolor se ha aliviado, el paciente comienza a caminar nuevamente. Con el tiempo, el ejercicio de caminar estructurado puede aumentar la distancia de caminata sin dolor hasta al doble, pero la clave para mejorar es caminar hasta que duela. Los pacientes que realizan un programa de ejercicios de caminar deben asegurarse de que sus zapatos calcen correctamente y no rocen, lo que podría provocar lastimaduras en la piel.
A los pacientes con claudicación también se les puede recetar un medicamento llamado cilostazol, que aumenta la distancia de caminata sin dolor al doble aproximadamente. Sin embargo, algunos pacientes no toleran el cilostazol debido a efectos secundarios gastrointestinales o palpitaciones; también puede causar dolor de cabeza inicialmente.
A los pacientes que aún están limitados por sus síntomas después de un programa de ejercicios se les debe ofrecer un procedimiento de revascularización para abrir la arteria afectada y mejorar o restaurar el flujo sanguíneo. Los procedimientos de revascularización incluyen la angioplastia, en la que se infla un globo insertado en la arteria durante la angiografía para comprimir la placa contra la pared, a menudo seguido de la colocación de un stent, un pequeño armazón de metal que mantiene la arteria abierta. Algunos pacientes no son candidatos para la angioplastia con un stent y pueden necesitar una cirugίa para mejorar el flujo sanguíneo. Para los pacientes con isquemia aguda o isquemia crónica severa, los procedimientos de revascularización son una parte importante del cuidado del paciente.
Prevención de amputación
Se ha demostrado que el rivaroxabán en dosis bajas reduce el riesgo de amputación en pacientes con enfermedad arterial periférica. Los pacientes que son candidatos para este medicamento deben comenzar a tomar rivaroxabán además de aspirina en dosis bajas. Los pacientes que reciben terapia anticoagulante por otros motivos (p. ej., fibrilación auricular, coágulos sanguíneos previos) y aquellos que toman medicamentos como clopidogrel y ticagrelor además de aspirina (p. ej., paciente que han tenido stents coronarios recientes) no son candidatos para recibir rivaroxabán en dosis bajas.
Los pacientes con diabetes deben controlar su nivel de azúcar en sangre y recibir atención regular de los pies con un podólogo (médico de los pies). La diabetes no controlada aumenta el riesgo de amputación debido a que pueden tener heridas en los pies que no cicatrizan y que pueden empeorar hasta necesitar amputación.
Todos los pacientes con enfermedad arterial periférica (con o sin diabetes) deben mirarse los pies, incluida la planta, todos los días; un espejo puede ser útil. Debido a la mala circulación de los pies, las personas que tienen llagas o heridas en los pies corren el riesgo de que no cicatricen y que pueden eventualmente requerir amputación. La inspección diaria de los pies puede identificar lesiones menores que pueden empeorar sin atención adecuada. Los pacientes que tienen dolor en las piernas o los pies con el reposo o heridas que no cicatrizan en los pies deben recibir una revascularización urgente para evitar la progresión a la amputación.
¿Qué se recomienda para el seguimiento a largo plazo de la enfermedad arterial periférica?
Los pacientes con enfermedad arterial periférica deben ser vistos en la clínica regularmente para evaluar los síntomas de las piernas, la capacidad para caminar y los factores de riesgo de ECV. En cada visita, se deben controlar los pulsos, examinar los pies y revisar los medicamentos. Se recomienda la atención de un equipo interdisciplinario, que puede incluir un especialista en medicina cardiovascular o vascular, un especialista en diabetes, un podólogo y otros especialistas.
¿Cómo se puede prevenir la enfermedad arterial periférica?
La mejor prevención para la enfermedad arterial periférica es evitar fumar y evitar el desarrollo de diabetes. La atención médica regular para identificar y tratar la presión arterial alta y el colesterol alto puede reducir el riesgo de enfermedad arterial periférica. Mantener un peso corporal saludable y hacer ejercicio diariamente también puede ser útil. Una dieta rica en verduras, frutas, legumbres, nueces y cereales integrales puede ayudar a disminuir el riesgo de enfermedad arterial periférica. Las personas deben conocer los síntomas de la enfermedad arterial periférica y pedirle a su médico que controle los pulsos en sus pies.
Resumen
La enfermedad arterial periférica es común y causa molestias en las piernas al caminar y limitaciones en el funcionamiento físico. También aumenta el riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular. La enfermedad arterial periférica se diagnostica más comúnmente mediante una prueba simple y no invasiva llamada ITB. Los pacientes con enfermedad arterial periférica deben tomar medicamentos para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular, muerte y amputación. Aquellos con una capacidad reducida para caminar deben participar en programas de ejercicios de caminata, pero algunas personas pueden necesitar someterse a procedimientos para abrir los vasos sanguíneos bloqueados. Todos los pacientes con enfermedad arterial periférica deben revisar sus pies con frecuencia.
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Footnotes
Acknowledgements
Declaración de conflictos de intereses
Los autores declararon no tener ningún conflicto de intereses potencial con respecto a la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.
Fondos
El trabajo de la Dra. Elizabeth Ratchford fue financiado en parte por la generosidad de David Kotick (1926–2021).
