Abstract
Introduction:
La schizophrénie très précoce (STP) est une forme rare (1/40000), grave et neurodéveloppementale de schizophrénie débutant avant 13 ans. Les comorbidités et atteintes associées spécifiques des STP étant peu étudiées, l’objectif de notre étude a été de les évaluer sur le plan psychiatrique, neurodéveloppemental et somatique.
Méthode:
Il s’agit d’une étude ancillaire du protocole GenAuDiss. Un entretien psychiatrique standardisé (K-SADS-PL DSM5) et un bilan neuropsychologique (WISC-V/WAIS-IV) ont été effectués chez les patients atteints de STP ainsi qu’une anamnèse concernant la grossesse, la périnatalité, le développement, la biographie et les antécédents médicaux et psychiatriques, personnels et familiaux.
Résultats:
20 sujets ont été inclus. L’âge moyen de début du trouble était de 8,90 ans (+/−2,30). Les comorbidités psychiatriques (DSM5) étaient le Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité (15/20 patients), les troubles anxieux (14/20) et le Trouble du Spectre de l’Autisme (13/20). Le QI moyen était de 70,26 (+/−18,09). Un retard de langage et une rupture de parcours scolaire étaient notés chez 18/20 patients. Enfin, l’affection somatique principale associée était l’asthme (15/20 patients).
Discussion:
Nous avons mis en évidence chez nos patients atteints de STP une fréquence élevée de comorbidités dont au moins un trouble psychiatrique systématique. Or, bien que la schizophrénie infantile soit une pathologie de pronostic sévère impactant le patient, sa famille et la société, sa prise en charge demeure essentiellement symptomatique. En pratique clinique, il apparaît nécessaire de rechercher systématiquement ces comorbidités et de les prendre en charge pour améliorer la qualité globale des soins.
Introduction
La schizophrénie très précoce (STP) est une pathologie rare (incidence généralement acceptée de 0,04% selon le National Institute of Mental Health (NIMH), 25 fois moins fréquente que chez l’adulte). 1 Elle est définie cliniquement par l’apparition de symptômes positifs (délire, hallucinations, discours et comportements désorganisés) avant l’âge de 13 ans 1 et reste considérée sous l’angle de la schizophrénie adulte dans le DSM-5 de l’Association Américaine de Psychiatrie (APA). 2
L’applicabilité des critères diagnostiques DSM de la schizophrénie adulte aux formes de début précoce a été démontrée par Maziade et al., (1996) avec la version III-R du DSM. 3 Dans cette étude, les auteurs ont également démontré la stabilité longitudinale du diagnostic de STP depuis l’enfance jusqu’à l’âge adulte, constituant un argument en faveur de la validité diagnostique à long-terme de la STP. 3
Sur le plan de l’expression clinique, comme chez l’adulte, la STP est exceptionnellement un diagnostic isolé et les comorbidités psychiatriques sont fréquentes, en particulier le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH), le trouble du spectre de l’autisme (TSA) ou les troubles anxieux. 4,5
La majorité des travaux rapporte un taux plus élevé d’anomalies du neurodéveloppement chez les patients atteints de STP que dans la schizophrénie débutant à l’âge adulte, suggérant que la gravité de ces déficits pourrait en réalité représenter un phénotype prémorbide. 6
Sur le plan génétique, la schizophrénie est caractérisée par une architecture génétique complexe, présentant des mutations à la fois héritées et de novo. Il s’agit d’une affection hautement héritable (>80%). 7 La STP partage avec la schizophrénie de l’adulte ce support génétique avec au premier plan les variations du nombre de copies des gènes (CNVs), dont les classiques syndromes de délétion 22q11.21. 8 Pour autant, la plupart des patients présentant une STP et qui bénéficieront d’une investigation génétique de 1ère intention, en présence d’une atteinte associée, aura un résultat négatif. Cette investigation de 1ère intention comprend la recherche de l’X-Fragile (en cas de TSA associé) et/ou un caryotype standard ou moléculaire de type CGH-ARRAY (en cas de déficience intellectuelle associée). En effet, soit les mutations sont indétectables par ces méthodes (en particulier les Single Nucleotide Variations), soit les gènes impliqués dans la STP sont encore inconnus. Parmi les gènes connus, une majorité semble être partagée avec les autres troubles neurodéveloppementaux dont le TSA (chevauchement génétique > 90%). 9
Ainsi, la STP, comme la schizophrénie à début plus tardif à l’adolescence ou à l’âge adulte, semble être un trouble d’origine multifactorielle aux mécanismes moléculaires complexes (génétiques et épigénétiques), incomplètement connus à ce jour et dont certains restent soumis à controverse, comme ceux décrits récemment dans le modèle omnigénique de la schizophrénie. 10
Par ailleurs, de nombreuses données multimodales (biologiques, génétiques et en neuroimagerie) plaident en faveur du modèle neurodéveloppemental de la schizophrénie très précoce, 11 même si, à ce jour, peu de travaux étiologiques spécifiques sur cette population de patients atteints de formes précoces ont été effectués. Ceci s’explique par la très faible prévalence du trouble par rapport aux formes débutant à l’âge adulte et par les difficultés nosographiques historiques qui ont longtemps rendu difficile l’obtention d’une définition clinique consensuelle des schizophrénies débutant avant l’âge de 13 ans.
Dans une démarche d’approche globale du patient pédiatrique, il nous a paru pertinent d’explorer également les atteintes somatiques associées à ce trouble. Or, aucune étude n’a recherché spécifiquement, à notre connaissance, les atteintes organiques extra-cérébrales présentées par les patients atteints de STP.
La STP se présente donc comme un trouble grave, neurodéveloppemental, comorbide sur le plan psychiatrique et dont la fréquence des atteintes organiques extra-cérébrales associées est peu étudiée. Par ailleurs, l’âge de début de la maladie apparaît comme une variable déterminante du pronostic sans toutefois permettre, à notre connaissance, de prédire les atteintes psychiatriques et somatiques associées à la STP.
L’objectif principal de cette étude a donc été d’évaluer les atteintes neurodéveloppementales et cliniques (psychiatriques et somatiques) des patients atteints d’une STP. L’objectif secondaire a été de rechercher une corrélation, positive ou négative, entre l’âge de début de la maladie et les données socio-démographiques, la présence/l’absence des atteintes neurodéveloppementales, des diagnostics psychiatriques comorbides associés et des pathologies organiques extra-cérébrales associées.
Méthodes
Il s’agit d’une étude ancillaire du protocole GenAuDiss (NCT02565524) faisant suite au Programme Hospitalier de Recherche Clinique Interrégional (PHRC) 2011 (NCT01512641) du Service Universitaire de Psychiatrie de l’Enfant et Adolescent de Nice (SUPEA).
Initialement, le SUPEA de Nice a mené une étude multicentrique translationnelle avec pour objectif d’estimer la prévalence des troubles du spectre schizophrénique dans une population d’enfants pris en charge dans des structures sanitaires ou médico-sociales. Dans cette population, une proportion notable de 8,9% d’enfants avec un trouble du spectre schizophrénique a été mise en évidence lors des évaluations psychiatriques et neurocognitives. 12 Ces patients atteints de STP ont été inclus de manière prospective dans le protocole GenAuDiss qui est une étude de recherche biomédicale avec évaluation clinique (psychiatrique et neuropsychologique) et génétique (analyse de l’exome par séquençage de l’ADN à haut débit) du patient et ses apparentés du premier degré (parents et fratries). 13 Ce protocole (GenAuDiss) est en cours (fin des inclusions en mai 2023). L’actuelle étude ancillaire clinique a analysé spécifiquement les atteintes neurodéveloppementales, les comorbidités et les pathologies associées des patients atteints de STP inclus de manière consécutive dans le protocole GenAuDiss.
Les critères d’inclusion dans l’étude étaient un patient avec un diagnostic de STP (K-SADS-PL) et de TSA (ADI-R positive à l’évaluation passée, pour la période 0-5 ans), âgé de 7 à 22 ans et un quotient intellectuel (QI) supérieur ou égal à 40 selon l’échelle de Wechsler.
Dans un premier temps nous avons recueilli les informations concernant l’anamnèse du patient, ses antécédents psychiatriques et somatiques, l’histoire de son développement (staturo-pondéral, psychomoteur, affectif) ainsi que réalisé un arbre généalogique de la famille et recueilli les éléments biographiques (migration, traumatisme dans la petite enfance, données sociodémographiques actuelles). Une analyse précise des renseignements sur la prise en charge spécialisée paramédicale a également été effectuée: bilan orthophonique, bilan psychomoteur et bilan neuropsychologique antérieurs si existants. Les informations concernant les acquisitions précoces dans les domaines de la motricité globale, la communication et les apprentissages ainsi que l’histoire médicale précoce ont également été recherchées. Ces données nous ont permis d’apprécier l’évolution globale de l’enfant depuis la période périnatale au jour de l’évaluation.
Dans un deuxième temps nous avons effectué les passations des différentes échelles standardisées d’évaluations cliniques (K-SADS-PL avant 16 ans ou MINI-S après 16 ans et ADI-R) et neurocognitives des patients et des parents (WISC-V avant 16 ans ou WAIS-IV après 16 ans). 14 –17
La présentation des résultats pour les variables continues a été faite avec le calcul de leur moyenne et de leur écart-type (+/−).
Enfin, nous avons recherché une éventuelle relation entre l’âge de début de la maladie et les comorbidités retrouvées par l’analyse des corrélations, positives ou négatives, entre ces variables. Les effets du sexe ou du groupe d’âge d’onset (+/− 8 ans) ont été testés par un test-t de student pour les variables continues et par un test Fisher ou Chi2 pour les variables catégorielles.
Résultats
- Étude Familiale Et Caractéristiques Sociodémographiques
Les résultats de l’étude familiale (profil clinique, psychiatrique et cognitif des parents de patients atteints de STP) sont présentés dans l’annexe 1.
L’intensité de la symptomatologie positive, négative et globale du trouble des patients (scores et sous-scores de la PANSS) est présentée dans l’annexe 2.
Les résultats concernant les caractéristiques sociodémographiques sont présentés dans le Tableau 1.
Caractéristiques Sociodémographiques Des Patients Atteints de STP.
STP: Schizophrénie très précoce
F: Féminin
M: Masculin
Âges exprimés en années
20 sujets ont été inclus de manière prospective dans l’étude. Cet échantillon est composé de 15 garçons et 5 filles. Les patients avaient un âge moyen de 13,60 ans (+/−3,66) au moment des évaluations, avec un âge moyen de début de la maladie de 8,90 ans (+/−2,34).
- Les comorbidités Psychiatriques (K-SADS-PL - DSM-5)
Les résultats concernant les comorbidités psychiatriques (DSM-5) sont présentés dans le Tableau 2.
Récapitulatif Des Diagnostics Psychiatriques (K-SADS-PL DSM-5) et Des Atteintes Neurodéveloppementales Chez Les Patients Atteints de STP.
Tous les patients de l’échantillon présentaient au moins un diagnostic comorbide ou associé, psychiatrique ou somatique. Les sujets avaient en moyenne 4,50 (+/−4,36) diagnostics psychiatriques associés.
Le TDAH était le trouble comorbide le plus fréquemment retrouvé, présent chez 15/20 patients évalués.
Nous avons également mis en évidence un ou plusieurs troubles anxieux associés chez 14 sujets sur 20 (dont 11 sur 14 avaient au moins deux troubles anxieux associés). Les troubles phobiques étaient les plus fréquemment retrouvés (près d’un tiers des troubles anxieux).
Un TSA était mis en évidence chez 13/20 sujets de notre échantillon à l’évaluation diagnostique actuelle (K-SADS-PL) tandis que tous les patients avaient une ADI-R positive (critère d’inclusion) concernant la période 0-5 ans.
Enfin, 12 sur les 20 patients inclus présentaient des troubles de l’humeur dont les plus fréquemment retrouvés étaient les troubles disruptifs avec dysrégulation émotionnelle, présents chez sept patients sur 12.
- Les Atteintes Neurodéveloppementales
Les résultats concernant les atteintes neurodéveloppementales sont présentés dans le Tableau 2.
Concernant le développement de l’intelligence (évalué à lors du bilan cognitif à l’aide des échelles de Weschler), un QI < -2DS (soit <70), c’est-à-dire une déficience intellectuelle, a été mis en évidence chez 10/20 patients. La moyenne du QI total de tous les sujets était de 70,26 (+/− 18,09).
Un trouble de type retard de langage a été retrouvé chez 18/20 des patients et était le trouble de la communication le plus fréquent. Une rupture dans le parcours scolaire habituel a été notée chez 90% (18/20) des patients avant le diplôme national du Brevet Français (soit avant la fin de la 9ème année de scolarité), avec une orientation médico-sociale.
Un trouble moteur de type retard de motricité globale était retrouvé chez 5/20 des patients de notre population.
- Les Affections Somatiques Associées
Les résultats concernant les affections somatiques sont présentés dans le Tableau 3.
Antécédents Médicaux-Chirurgicaux Des Patients Atteints de STP.
Des antécédents médicaux et/ou chirurgicaux étaient présents chez 17/20 patients. Nous avons constaté une fréquence élevée d’antécédents de pathologies respiratoires telles que l’asthme ou les bronchiolites dans la petite enfance. Nous avons observé huit patients ayant présenté une crise d’asthme qui a nécessité une prise en charge médicale au cours de leur vie et sept patients ayant présenté au moins trois épisodes de bronchiolite (équivalent asthme du nourrisson) soit au total 15 sujets sur 20.
Des antécédents de pathologies oto-rhino-laryngologiques (ORL) étaient retrouvés chez cinq patients de notre échantillon.
Concernant les antécédents chirurgicaux, les plus fréquents dans notre échantillon étaient les adénoïdectomies (six patients sur 20) et amygdalectomies (cinq patients sur 20). Ces chirurgies étaient réalisées dans la plupart des cas comme traitement au long cours de pathologies respiratoires ou ORL chroniques ou récidivantes.
- Corrélations Entre l’âge de Début de la STP et Les Autres Variables
Les résultats des corrélations en termes de données sociodémographiques, d’atteintes neurodéveloppementales, de comorbidités psychiatriques et de pathologies organiques extra-cérébrales associées sont présentées dans le tableau 4.
Corrélations entre l’âge de début de la schizophrénie très précoce et les autres variables
Nous avons mis en évidence qu’il existait une corrélation positive entre l’augmentation de l’âge des patients au moment du diagnostic et le nombre de diagnostics de troubles anxieux (r2=0,34, p=0,007). Ce résultat (corrélation positive entre nombre de diagnostics de trouble anxieux et âge de début de la maladie) reste significatif (t=−2,97, p=0,008) en comparant deux groupes d’âge de début de la maladie différents (+/− 8 ans) comprenant 11 sujets pour le groupe « 8 ans et moins » et 9 sujets pour le groupe « plus de 8 ans ».
Discussion
Sur le plan sociodémographique, le sex-ratio en faveur des garçons (3:1) parait cohérent compte-tenu des atteintes neurodéveloppementales présentées par ces patients. 18 Cependant, une étude récente concernant spécifiquement des patients atteints de STP ne mettait pas en évidence de différence significative en termes de sex-ratio. 19 Sur notre échantillon limité, cet effet peut être dû au hasard.
La littérature scientifique concernant les comorbidités des patients atteints de schizophrénie est conséquente. Néanmoins, les travaux concernant spécifiquement les formes à début très précoce (< 13 ans) sont encore très rares. 4 En accord avec la principale étude traitant spécifiquement des comorbidités psychiatriques de la STP, nous avons retrouvé le plus fréquemment un TDAH, des troubles anxieux, un TSA et des troubles de l’humeur. 4 Il est à noter qu’aucun enfant de cet échantillon n’avait d’antécédents d’abus ou de dépendance à la nicotine, à l’alcool ou à d’autres substances, comorbidités pourtant fréquentes dans les schizophrénies à début adulte. 20
A la K-SADS-PL, seulement 13/20 patients présentaient une symptomatologie de type TSA à l’évaluation diagnostique actuelle tandis que tous les patients avaient une ADI-R positive (critère d’inclusion) concernant la période 0-5 ans. Cette différence (13/20 patients avec diagnostic actuel de TSA vs 20/20 patients avec symptômes autistiques avant 5 ans) peut être expliquée soit par une diminution de la symptomatologie autistique au cours du temps 21 (optimal outcome selon Fein et al., 2013) soit correspondre à une différence de sensibilité des différents outils pour l’évaluation de ces deux périodes ou encore peut être expliquée par un biais de rappel pour la période la plus ancienne. Il est donc possible qu’un sur-diagnostic ait été effectué avec l’ADI-R (qui retrouvait 20/20 diagnostics « passés » de TSA). L’ADI-R est un outil validé dans l’évaluation clinique des patients atteints de TSA et est considéré comme un gold standard. 22 Barlati et al., (2018) ont utilisé cet outil (ainsi que l’ADOS) dans une cohorte de 75 patients atteints de schizophrénie et ont mis en évidence un sous-groupe de patients schizophrènes avec une comorbidité autistique. 23 L’étude des liens complexes entre ces deux conditions fait l’objet d’une attention croissante et l’utilisation et la création d’outils spécifiques de l’évaluation des symptômes autistiques chez un patient avec schizophrénie est à encourager (comme par exemple la PAUSS selon Pina-Camacho et al., 2020). 24 Des études de validation restent néanmoins nécessaires. Ainsi, à l’heure actuelle, l’usage de l’ADI-R chez un patient atteint de STP nous parait valide sur le plan scientifique pour évaluer les symptômes autistiques précoces (atteinte neurodéveloppementale) mais insuffisant pour poser, seul, le diagnostic de TSA. 25 Les résultats de l’ADI-R dans son usage isolé, rétrospectif et en particuliers en contexte de trouble du spectre schizophrénique doivent être interprétés avec prudence. Nous pouvons donc considérer les signes autistiques précoces de nos patients comme un phénotype prémorbide d’un trouble schizophrénique à venir. La raison pour laquelle 28% des patients (selon la cohorte du NIMH 26 ) et 13/20 patients de notre étude présenteront toujours des symptômes évocateurs d’un TSA (et pas simplement des symptômes autistiques qui tendent à s’atténuer voire disparaitre après l’émergence de la STP) reste inconnue à ce jour.
Les autres atteintes neurodéveloppementales mises en évidence étaient les troubles de la communication (retard de langage dans 90% des cas) constatés par les familles et/ou l’orthophoniste. Une difficulté dans les apprentissages était présente dans 90% des cas avec le plus souvent une rupture dans le parcours scolaire classique antérieur au diagnostic de STP. Ces résultats, concordants avec ceux précédemment décrits dans la littérature, 4,27 permettent de suggérer aux professionnels de santé d’exercer une vigilance accrue lorsqu’un enfant présente une atteinte neurodéveloppementale quel que soit le domaine (par exemple: communication, apprentissage, intelligence). Il n’est cependant pas possible, à l’heure actuelle, de définir un profil type de trouble du neurodéveloppement à risque de développer une STP, faute de marqueurs cliniques suffisamment spécifiques. En effet, la majorité des patients présentant une atteinte neurodéveloppementale ne développera pas une STP. 28
Ainsi, la nature neurodéveloppementale de la STP et les atteintes neurodéveloppementales associées rendent ce diagnostic hétérogène, complexe et difficile à poser. Selon Gochman et al. (2011) on peut parler de « défi diagnostique » qui impose une grande rigueur méthodologique dans son approche diagnostique. 29 En pratique clinique, l’utilisation d’outils diagnostiques standardisés comme la K-SADS-PL 14 est nécessaire pour confirmer le diagnostic de STP mais également pour orienter vers un diagnostic différentiel et rechercher les diagnostics associés. Cette évaluation devrait être effectuée en systématique par des professionnels expérimentés. De plus, la réalisation d’un bilan cognitif au plus tôt du début des troubles neurodéveloppementaux permettrait de suivre l’évolution du trouble et son retentissement tout au long de l’évolution de la maladie.
Concernant les pathologies somatiques associées à notre population de sujets atteints de STP, elles étaient principalement respiratoires (asthme et bronchiolites à répétition) pour 15/20 sujets (75%) ce qui est supérieur à la variation de prévalence de l’asthme entre 12,3 et 13,4% qui est décrite en population pédiatrique générale. 30 Cet effet peut être dû au hasard, faute de groupe contrôle et compte tenu du nombre restreint de patients inclus. Cela pourrait être également lié à la fréquence plus importante des pathologies respiratoires dans les populations au plus faible niveau socio-économique. 31 En effet, selon Green et al., (1992), 89% d’enfants atteints de STP étaient issus des classes sociales les plus pauvres. 32 Chez l’adulte, plusieurs études réalisées tendent à démontrer l’existence d’un lien entre l’asthme et l’augmentation du risque de schizophrénie pour les patients. Une étude effectuée sur une base de données de 2002 suggérait, dans une population de patients schizophrènes adultes, un risque relatif de 1,3 de développer un asthme concomitant. 33 Cependant ce résultat plaide en défaveur d’un impact neurodéveloppemental de l’inflammation des voies respiratoires, compte tenu de l’émergence des troubles schizophréniques à l’âge adulte alors que l’asthme débute dans l’enfance. Une seconde étude réalisée en 2012 vient confirmer ces résultats en démontrant une association entre l’asthme chez les patients et un risque accru de développer une schizophrénie adulte de 1,59. 34 Ainsi, le lien entre schizophrénie à début adulte et inflammation de l’appareil respiratoire est simplement suggéré par ces études, il n’existe actuellement dans la littérature aucunes données l’affirmant et aucunes données évaluant le lien entre ces pathologies respiratoires, d’origine inflammatoire, et le risque potentiel de développer une STP.
Concernant les corrélations entre l’âge de début de la maladie et les variables étudiées, seule la présence d’un trouble anxieux était corrélée positivement à l’âge de début de la maladie. Jerrel et al., (2017) ont également mis en évidence une proportion plus importante de patients présentant une comorbidité anxieuse quand l’âge de début de la schizophrénie est plus élevé, dans une cohorte de 613 patients atteints de schizophrénie précoce (âge de début inférieur à 18 ans). 35 Ce résultat concordant attire notre attention sur l’association fréquente entre un trouble anxieux et les formes à débuts précoces et très précoces de schizophrénie. Il constitue un argument pour la recherche systématique de la comorbidité anxiété afin de favoriser la mise en place d’actions thérapeutiques spécifiques.
Conclusion
Les comorbidités de la schizophrénie sont présentes chez la majorité des patients et particulièrement chez ceux atteints d’une forme à début très précoce. La nécessité de diagnostiquer et traiter ces comorbidités devrait s’intégrer dans une démarche diagnostique et thérapeutique systématisée s’appuyant sur des outils standardisés et validés comme la K-SADS-PL (DSM-5). Cela permettra d’améliorer la prise en charge globale, le fonctionnement et la qualité de vie de ces patients. La STP est un trouble neurodéveloppemental avec un large spectre d’expression symptomatique psychiatrique (hétérogénéité clinique) mais également somatique. Des recherches cliniques prospectives et translationnelles devraient être conçues avec pour objectif de rechercher une association syndromique qui ne se limiterait pas à l’expression psychiatrique de ce trouble.
Limitations
La recherche clinique est très difficile chez les patients atteints de STP et auprès de leurs familles qui sont très impactées du fait de la gravité de la maladie et ses répercussions sur leur enfant et la vie de la famille en général.
La taille de l’échantillon est limitée du fait de la rareté de la maladie.
Enfin, le recueil des antécédents somatiques et des troubles respiratoires (comme l’asthme en particulier) ont été effectué par un interrogatoire libre. Un questionnaire d’évaluation des atteintes inflammatoires d’organes (digestifs, respiratoires, articulaires par exemple) aurait permis une évaluation plus systématisée et fiable de ces antécédents. Le même constat est à faire pour les allergies dont le recueil a été déclaratif et à la lecture du carnet de santé mais sans grille de recueil systématisée. Enfin, les comorbidités somatiques métaboliques (évaluations clinico-biologiques) comme le diabète ou les dyslipidémies n’ont pas été recherchées spécifiquement. Leur présence, souvent imputée aux effets indésirables des traitements antipsychotiques, pourrait également s’intégrer dans un cadre syndromique ou en association à une dysimmunité.
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Supplemental Material, sj-docx-1-cpa-10.1177_0706743721990822 - Atteintes Neurodéveloppementales, Comorbidités Psychiatriques Et Pathologies Associées Chez Des Patients Atteints de Schizophrénie Très Précoce Avec Symptômes Autistiques Prémorbides.: Neurodevelopmental Disorders, Psychiatric Comorbidities and Associated Pathologies in Patients with Childhood-Onset Schizophrenia and Premorbid Autistic Symptoms.
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Footnotes
Declaration of Conflicting Interests
The author(s) declared no potential conflicts of interest with respect to the research, authorship, and/or publication of this article.
Funding
The author(s) received financial support for the research, authorship, and/or publication of this article: Monaco Against Autism (MONAA).
Remerciements
Monaco Against Autism (MONAA) pour leur soutien.
Maria Capovilla, Anamaria Bogdan et Alain Pasquet pour la relecture.
Supplemental Material
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References
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