Abstract
Objectives
To assess in a community setting the clinical characteristics, the outcomes and the related costs of patients admitted for an acute coronary syndrome (ACS), or a cerebrovascular disease (CVD), or a peripheral artery disease (PAD). In particular, to assess how patients discharged alive are treated with statins (rate of prescription, dosages, patients’ adherence).
Methods
A record linkage analysis was carried out of discharge records and prescription data, based on the ARNO Observatory, including 2,989,512 subjects of seven Local Health Units throughout Italy. The accrual period lasted from January 1 to December 31, 2011. The follow-up period was 12 months after the index hospitalization.
Results
Of the 2,989,512 subjects, 6,226 (2.1%) were hospitalized for ACS, 9,939 (3.3%) for CVD and 1,048 (0.4%) for PAD. The mean age of hospitalized patients was 73 years and males accounted for 56%; diabetes was reported in 28% of patients and in-hospital all-cause death occurred in 5,7%. Of patients discharged alive, 44% were on a statin treatment, of whom 55,2% treated with high dosage statins. In the follow-up period, adherence to treatment was observed in 64.5% of the treated patients. More than half (55.7%) of the discharged patients required readmission.
The average annual cost per ACS patient was €14,871 (drugs: €1,315; hospitalizations: €12,836; diagnostics and outpatient visits: €720); the corresponding cost was €9,537 per CVD patient (drugs: €795; hospitalizations: €8,338); and €12,004 per PAD patient (drugs: €1,206; hospitalizations: €9,911).
Conclusions
Statin prescription rate after a CV event seems to be subottimal. NHS costs are higher for patients with ACS or PAD, with re-hospitalizations during the follow-up period being the main cost-driver.
Introduzione
Le malattie cardiovascolari (CV) di tipo aterotrombotico sono diventate la causa numero uno di morte, sia negli uomini che nelle donne, in ogni parte del mondo, non solo nei Paesi industrializzati. In altre parole, si sta assistendo a una globalizzazione non solo in termini economici e culturali ma anche in termini di epidemiologia clinica (1, 2).
La dimensione del fenomeno è prevista in ulteriore crescita parallelamente all'invecchiamento della popolazione: in Europa i soggetti di età superiore a 65 anni dovrebbero aumentare dagli 85 milioni nel 2008 ai 151 milioni nel 2060 (3). Un altro determinante di questa crescita è il miglioramento della qualità ed efficienza delle cure per le malattie CV acute, che sono in grado di aumentare la sopravvivenza dei pazienti affetti, ma che allargano la popolazione dei soggetti che necessitano di trattamenti di prevenzione secondaria (4).
Nelle ultime tre decadi numerosi studi clinici hanno evidenziato l'efficacia di diversi trattamenti farmacologici capaci di ridurre l'incidenza di nuovi episodi aterotrombotici in soggetti sopravvissuti a un primo episodio; in particolare sono risultati significativamente efficaci gli antiaggreganti, i bloccanti del sistema renina-angiotensina, i beta-bloccanti, gli ipocolesterolemici. Le statine, in particolare, sono risultate un trattamento capace di ridurre la mortalità CV e i principali eventi aterotrombotici non fatali in popolazioni di pazienti eterogenee, in prevenzione sia primaria che secondaria. Questi trattamenti sono entrati a fare parte delle raccomandazioni delle linee guida sia statunitensi che europee e dovrebbero essere prescritti a tutti i pazienti che hanno già presentato un evento CV e che non hanno controindicazione specifica al loro utilizzo (5, 6).
Gli studi clinici alla base di queste evidenze sono stati condotti, come è ovvio, in popolazioni selezionate di pazienti sulla base dei criteri di eleggibilità dei singoli trials, mentre il trasferimento dei risultati positivi di questi studi avviene in pazienti del mondo reale che spesso hanno caratteristiche molto diverse ed eterogenee rispetto a quelle del mondo più controllato della ricerca clinica. Inoltre i livelli di aderenza da parte dei prescrittori sanitari alle raccomandazioni delle linee guida possono variare non solo in base alle caratteristiche dei pazienti, ma anche in funzione dei diversi contesti socio-culturali ed economici dei Paesi nei quali i pazienti sono trattati.
Per tali motivi, appare interessante valutare un database di flussi amministrativi al fine di descrivere: (a) le caratteristiche di pazienti del mondo reale con un recente evento aterotrombotico, (b) i trattamenti con statine alla dimissione, momento decisionale essenziale per le strategie di prevenzione secondaria, (c) i loro dosaggi e la continuità prescrittiva, (d) la probabilità e le cause di ri-ospedalizzazione, (e) i costi complessivi per il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) italiano di queste patologie nell'arco di un anno dall'evento acuto.
Materiali e metodi
Premessa
Base del presente studio è il Rapporto CORE (approvato dal Comitato Scientifico il 23/12/2014, non pubblicato) su “Pazienti con eventi cardiovascolari”.
In breve, CORE (Collaborative Outcome Research Evaluation) è una struttura che svolge attività di ricerca in ambito sanitario, attivata attraverso una partnership con CINECA; CINECA, a sua volta, è un Consorzio Interuniversitario formato da 70 università italiane, quattro enti di ricerca nazionali [CNR (Consiglio Nazionale delle Ricerche),OGS (istituto nazionale di Oceanografia e di Geofisica Sperimentale),INDIRE (Istituto Nazionale di Documentazione, Innovazione e Ricerca Educativa),INVALSI (Istituto Nazionale per la VALutazione del Sistema educativo di Istruzione e di formazione)] e il MIUR (Ministero dell'Istruzione, dell'Università e della Ricerca). Per inciso, CINECA è oggi il maggiore centro di calcolo in Italia.
Le analisi del Rapporto CORE sono state effettuate a partire dai dati dell'Osservatorio ARNO (di CINECA), un Data Warehouse clinico che integra, per ogni singolo paziente, i dati provenienti dai vari database amministrativi [ricette di prescrizione farmaceutica erogate dal SSN al singolo cittadino, schede di dimissione ospedaliera (SDO), specialistica ambulatoriale ecc.], i dati anagrafici e ulteriori flussi informativi (dati socio/demografici). Attualmente l'Osservatorio ARNO è composto da una rete di 32 ASL sparse sul territorio nazionale e raccoglie i dati di circa 11 milioni di abitanti.
Il Rapporto CORE fornisce un'analisi tabellare molto estesa e nel contempo dettagliata circa l'utilizzo delle risorse e i costi per i pazienti con eventi CV. Per il presente studio ne è stata estratta una parte, nella misura e secondo lo standard di un articolo di rivista, sulla traccia di due abstract presentati al 18° Congresso Annuale Europeo ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research) del 2015 (7, 8).
La coorte analizzata
Sono stati definiti pazienti con evento CV quelli ricoverati con diagnosi principale di ACS (Acute Coronary Syndrome, sindrome coronarica acuta) o di CVD [CerebroVascular Disease, disturbo cerebrovascolare, comprendente ictus e TIA (Transient Ischemic Attack, attacco ischemico transitorio)] o di PAD (Peripheral Artery Disease, arteriopatia obliterante periferica) o con procedura di CABG (Coronary Artery Bypass Graft, bypass coronarico)/PCI (Percutaneous Coronary Intervention, angioplastica coronarica).
Da una popolazione assistibile di 2.989.512 pazienti, distribuita in sette ASL dal Nord al Sud del Paese, è stata estratta una coorte formata dai pazienti che nel periodo di arruolamento 1 gennaio-31 dicembre 2011 avevano avuto un ricovero (ordinario o in day-hospital) con diagnosi principale di ACS o CVD o PAD. D'ora in avanti l'analisi sarà focalizzata su questi tre sottogruppi di pazienti (senza dunque considerare i pazienti ricoverati per procedura di CABG/PCI).
La presenza di diabete è stata considerata un fattore di rischio nei pazienti con eventi CV. Pazienti con diabete sono stati considerati quelli in trattamento con almeno un farmaco antidiabetico (ATC = A10) o con ricovero per diabete (ICD9 = 250.x) o un'esenzione per diabete.
A proposito di tali pazienti, nel presente lavoro i relativi dati non saranno esplicitati nelle tabelle di presentazione dei risultati, al fine di permettere una lettura più semplice e immediata delle stesse. Invece, l'informazione sarà sinteticamente affidata a specifici riferimenti nel testo di commento alle tabelle.
Tutti i pazienti selezionati sono stati osservati per un periodo di follow-up di 12 mesi successivi al ricovero-indice, per la quantificazione del consumo di risorse e dei costi sanitari.
Orizzonte dell'analisi rivolta all'utilizzo delle risorse e dei costi
Si premette che, tra le risorse, le statine considerate nel presente lavoro sono quelle in forma semplice (in quanto chiaramente individuabili e che comunque costituiscono la gran parte del mercato degli agenti modificatori dei lipidi), con in più la combinazione di simvastatina ed ezetimibe, data la sua relativa importanza sotto il profilo dei costi (si veda, infra, la Tab. VII).
Le analisi sull'utilizzo quantitativo delle risorse (assunzione di statine e aderenza al trattamento, casi di ricovero) fanno riferimento al solo periodo di follow-up (escludendo, cioè, il ricovero-indice) e riguardano solo i dimessi vivi. In particolare:
per quanto riguarda l'utilizzo di statine l'analisi si è focalizzata sul primo mese di follow-up, in quanto le decisioni più rilevanti circa le strategie di prevenzione secondaria vengono prese al momento della dimissione, cioè nelle prescrizioni del primo mese di follow-up (per alcuni trattamenti, peraltro, le prescrizioni alla dimissione sono diverse da quelle fatte successivamente, es. dose di statine più alta, doppia antiaggregazione ecc.);
per quanto riguarda l'aderenza al trattamento con statine, essa è stata attribuita ai pazienti che nei 12 mesi di follow-up avevano ricevuto un totale di unità posologiche compatibile con il trattamento giornaliero indicato nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) della specifica statina (considerando una tolleranza del 20% sui 365 giorni). In questo caso, dunque, la valutazione è stata fatta sull'intero anno di follow-up;
i nuovi casi di ricovero sono stati analizzati dal giorno successivo al ricovero-indice (quindi non comprendono quest'ultimo), nell'intero anno di follow-up.
I costi complessivi sono invece riferiti alla coorte iniziale (non solo ai dimessi vivi), a 1 anno di follow-up, e sono comprensivi del costo del ricovero-indice e delle comorbidità. La scelta di tenere conto del ricovero-indice è dovuta al fatto che, se si vuole attribuire un costo medio ai pazienti con eventi CV, è importante considerare anche il costo del primo ricovero indipendentemente dall'esito dello stesso.
Quantità e costi delle risorse
Le registrazioni a livello di paziente archiviate nell'Osservatorio ARNO arrivano al dettaglio delle singole dosi di risorsa fruita (corrispondenti alla ricetta per un farmaco, all'impegnativa per un'analisi diagnostica, alla SDO per un ricovero). Si rende così possibile conteggiare le quantità di risorse consumate (es. quante confezioni di un dato farmaco a un dato dosaggio).
Inoltre, della dose di risorsa le stesse registrazioni comprendono anche il dato di valore. Questo, in linea generale, corrisponde al prezzo (a ricavo industria) della confezione di un farmaco, alla tariffa DRG riconosciuta a un ricovero, alla tariffa del Nomenclatore per una prestazione specialistica. Su questa base sono dunque disponibili le informazioni necessarie per procedere anche alla valorizzazione dei consumi di tutte le risorse.
Risultati
La coorte selezionata per l'analisi rappresenta complessivamente (con 17.213 pazienti), quasi lo 0,6% della popolazione totale assistibile (2.989.512 pazienti) (Tab. I). L'età media è di 73 anni, i maschi sono un po’ più della metà (56%).
Caratteristiche generali della coorte campionaria (popolazione assistibile = 2.989.512)
ACS = Acute Coronary Syndrome (sindrome coronarica acuta); CVD = Cerebro Vascular Disease (disturbo cerebrovascolare); F = femmine; M = maschi; PAD = Peripheral Artery Disease (arteriopatia obliterante periferica).
Il sottogruppo dei pazienti con CVD è quello più numeroso (9.939 pazienti), con caratteristiche tutte significativamente diverse (p <0,001) rispetto a quelle degli altri due sottogruppi: età media più alta (75 anni), presenza maschile più bassa (meno della metà, mentre negli altri sottogruppi è circa i due terzi), mortalità intra-ospedaliera al basale più elevata (6,9%).
Sempre tra i pazienti con CVD, il diabete è presente con minore frequenza (26%), mentre la sua frequenza è massima tra i pazienti con PAD (35%).
Utilizzo di statine
In questo paragrafo, l'uso di statine – per il quale, come specificato nel paragrafo “Orizzonte dell'analisi” di Materiali e metodi, si fa riferimento al primo mese di follow-up – è espresso in termini di pazienti trattati (cioè, non di confezioni né di DDD). Esso viene dunque analizzato in termini di tassi di prescrizione, a due livelli: per principio attivo e per principio attivo/dosaggio.
Dei pazienti ricoverati per un evento CV e dimessi vivi (16.226), quasi la metà (7.220, cioè il 44%) risulta trattata con statine (Tab. II). Il tasso di prescrizione più elevato si riscontra tra i pazienti con ACS (più di due terzi: 70%), mentre si aggirano attorno a un terzo i tassi nei pazienti con CVD (29%) e in quelli con PAD (37%).
Uso di statine nei pazienti con eventi cardiovascolari per principio attivo (nel primo mese di follow-up)
Uso di statine nei pazienti con eventi cardiovascolari per principio attivo (nel primo mese di follow-up)
ACS = Acute Coronary Syndrome (sindrome coronarica acuta); CVD = Cerebro Vascular Disease (disturbo cerebrovascolare); PAD = Peripheral Artery Disease (arteriopatia obliterante periferica).
Più della metà (51,4%) dei pazienti trattati riceve atorvastatina. Sostanzialmente, tutti i pazienti fanno capo per il loro consumo a tre principi attivi, nell'ordine: atorvastatina, simvastatina e rosuvastatina, che insieme coprono il 97% del mercato interessato. La prima è dominante tra i pazienti con ACS (60,8%) e con PAD (35,6%); la seconda tra quelli con CVD (42,7%, se si tiene conto anche della formulazione con ezetimibe).
I tassi di prescrizione in ciascuno dei sottogruppi di pazienti diabetici risultano in due casi su tre più elevati dei corrispondenti tassi nei pazienti in generale: 69% vs 70% (pazienti ACS); 34% vs 29% (pazienti CVD); 45% vs 37% (pazienti PAD).
Nella coorte, la distribuzione dei dosaggi appare approssimativamente bilanciata (il 55,2% dei pazienti è trattato con l'alto dosaggio, il 47,5% con quello basso) (Tab. III).
Uso di statine nei pazienti con eventi cardiovascolari – per principio attivo/dosaggio (nel primo mese di follow-up)
Uso di statine nei pazienti con eventi cardiovascolari – per principio attivo/dosaggio (nel primo mese di follow-up)
ACS = Acute Coronary Syndrome (sindrome coronarica acuta); CVD = Cerebro Vascular Disease (disturbo cerebrovascolare); PAD = Peripheral Artery Disease (arteriopatia obliterante periferica).
Peraltro, nei pazienti con ACS l'alto dosaggio arriva al 70,4% mentre, sia nei pazienti con CVD che in quelli con PAD, la percentuale dei trattati con statine ad alto dosaggio è ridotta a circa un terzo (34,1% e 38,1% rispettivamente).
Allineate alle proporzioni tra alto e basso dosaggio nei tre sottogruppi dei pazienti in generale risultano quelle dei pazienti diabetici:
Sottogruppo ACS - Pazienti con diabete: dosaggio alto 68,5%, basso 35,1%; Pazienti in generale: dosaggio alto 70,4%, basso 32,7%.
Sottogruppo CVD - Pazienti con diabete: dosaggio alto 34,4%, basso 67,8%; Pazienti in generale: dosaggio alto 34,1%, basso 68,2%.
Sottogruppo PAD - Pazienti con diabete: dosaggio alto 36,8%, basso 63,2%; Pazienti in generale: dosaggio alto 38,1%, basso 62,9%.
Aderenza al trattamento con statine
La valutazione di questo aspetto è basata sull'intero anno di follow-up (a questo proposito si rimanda a Materiali e metodi, anche per la definizione di aderenza adottata nel presente studio).
L'aderenza al trattamento risulta mediamente mantenuta da due pazienti su tre (64,5%) (Tab. IV). Il picco di aderenza viene raggiunto tra i pazienti con ACS (71,7%); ciò sembrerebbe coerente con quanto già osservato nella Tabella III, dove in questo sottogruppo si riscontra la massima frequenza di pazienti trattati con alti dosaggi (70,4%).
Aderenza al trattamento con statine nei pazienti con eventi cardiovascolari (a 1 anno di follow-up)
ACS = Acute Coronary Syndrome (sindrome coronarica acuta); CVD = Cerebro Vascular Disease (disturbo cerebrovascolare); PAD = Peripheral Artery Disease (arteriopatia obliterante periferica).
Peraltro, la propensione all'aderenza appare supportata (nel senso che sono in maggioranza i pazienti aderenti rispetto ai non aderenti) solo tra i pazienti trattati con atorvastatina e rosuvastatina (almeno a livello dell'intera coorte e nel sottogruppo ACS).
Tra i pazienti diabetici, la distribuzione di frequenza dei pazienti aderenti fra i tre sottogruppi risulta molto simile a quella nei pazienti in generale: 68,7% vs 71,7% nei pazienti con ACS; 58,7% vs 57,4% in quelli con CVD; 54,7% vs 55,8% in quelli con PAD.
Nuovi ricoveri
Nel corso dell'anno di follow-up (quindi successivamente al ricovero-indice), più della metà dei pazienti (55,7%) ha dovuto essere nuovamente ricoverata (almeno una volta, per qualsiasi causa): precisamente, il 63,3% dei pazienti con ACS (il sottogruppo che presenta il più elevato tasso di ri-ospedalizzazione) rispetto al 49,1% dei pazienti con CVD e al 57,6% di quelli con PAD. Ciascuno di tali pazienti ha avuto in media due ricoveri (Tab. V).
Ricoveri durante il follow-up per eventi cardiovascolari e d'altro tipo nei tre gruppi di pazienti
ACS = Acute Coronary Syndrome (sindrome coronarica acuta); CVD = Cerebro Vascular Disease (disturbo cerebrovascolare); PAD = Peripheral Artery Disease (arteriopatia obliterante periferica). Pz ric = pazienti ricoverati; Ric/pz = numero medio di ricoveri per paziente ricoverato.
CABG/PCI + scompenso cardiaco + altre cause CV.
Va peraltro detto che la proporzione dei ricoveri per cause estranee agli eventi CV non è affatto irrilevante: tre pazienti su dieci (29,1%) in follow-up, rispetto a quattro su dieci (40,9%) ricoverati invece per cause CV. La proporzione dei ricoveri per cause non-CV si mantiene approssimativamente costante in tutti e tre i sottogruppi, mentre varia da un sottogruppo all'altro la proporzione dei ricoveri per cause CV: 50,4% nei pazienti con ACS, 30,1% nei pazienti con CVD, 44% nei pazienti con PAD.
Nei tre sottogruppi, la probabilità di essere nuovamente ricoverati con la stessa diagnosi assegnata al ricovero-indice è più alta tra i pazienti con ACS (22,7%), minore tra i pazienti con CVD (16,3%) e minima tra i pazienti con PAD (0,1%).
I tassi di ri-ospedalizzazione tra i pazienti diabetici appaiono tutti – sia nei tre sottogruppi sia nei totali (cause CV, cause non-CV, tutte le cause) – superiori a quelli corrispondenti tra i pazienti in generale. In particolare, a livello delle ri-ospedalizzazioni totali per tutte le cause: 69,3% vs 63,3% (sottogruppo ACS); 52,3% vs 49,1% (sottogruppo CVD); 65,3% vs 57,6% (sottogruppo PAD).
Analisi dei costi
Si ricorda che, come premesso nei Materiali e metodi, i costi sono riferiti a tutti i pazienti arruolati (non solo ai dimessi vivi), a 1 anno di follow-up, e sono comprensivi del costo del ricovero-indice e delle comorbidità.
Un paziente con eventi CV costa mediamente al SSN €11.617 all'anno, di cui l'86,6% è assorbito dai ricoveri ospedalieri – il cost-driver dominante (Tab. VI).
Componenti della spesa sanitaria nei pazienti con eventi cardiovascolari (CV)
ACS = Acute Coronary Syndrome (sindrome coronarica acuta); CVD = Cerebro Vascular Disease (disturbo cerebrovascolare); PAD = Peripheral Artery Disease (arteriopatia obliterante periferica).
Farmaci con codice ATC = “C” (sistema cardiovascolare) o = “B01” (agenti antitrombotici).
All'interno dei sottogruppi, i pazienti con ACS presentano il dato di spesa media complessiva più elevato (€14.871), rispetto a €9.537 nei pazienti con CVD ed €12.004 nei pazienti con PAD.
Il paziente con CVD è sempre quello che costa di meno; non solo la spesa complessiva, infatti, ma anche tutte le singole componenti della stessa hanno importi inferiori a quelli corrispondenti negli altri sottogruppi. Il maggiore costo per la farmaceutica non-CV (quella, cioè, legata alle comorbidità), come pure per la specialistica, si registra invece nei pazienti con PAD (rispettivamente: €635 ed €887).
Nella spesa farmaceutica complessiva, la componente per i farmaci CV è prevalente su quella per i farmaci non-CV soltanto nei pazienti con ACS (€821 vs €494). Negli altri due sottogruppi prevale invece la componente di spesa per altri farmaci.
Rispetto ai pazienti in generale, la spesa media è costantemente più alta – sia a livello delle singole voci che dei totali – nei pazienti diabetici. In questa tipologia di pazienti infatti, considerando l'intera coorte, la spesa media complessiva (€13.045) risulta più alta del 12,3% rispetto al dato riportato nella Tabella VI (€11.617), con il divario massimo nel sottogruppo PAD (+23,9%: €14.872 vs €12.004) e quello minimo nel sottogruppo CVD (+9,5%: €10.440 vs €9.537); nel sottogruppo ACS si registra uno scarto di +13,6% (€16.897 vs €14.871).
Quanto segue è un approfondimento sulle due più importanti voci di spesa riportate nella Tabella VI: quella farmaceutica (distinta tra farmaci CV e altri farmaci) e quella ospedaliera.
La Tabella VII ricostruisce i totali della spesa per i farmaci CV riportati nella precedente Tabella VI. Mediamente, più di un terzo (35,9%) della spesa totale per paziente (€536) è dovuto agli agenti modification dei lipidi (€193); tale importo è costituito per quattro quinti dalla spesa per le statine (€158). La seconda voce di spesa, in ordine d'importanza, è quella per gli antitrombotici (27,9%), la cui percentuale rimane approssimativamente costante nei tre sottogruppi – diversamente dalla percentuale relativa ai modification dei lipidi, che varia da un sottogruppo all'altro (ACS: 40,9%; CVD: 28,9%; PAD: 34,5%), con un sia pur debole parallelismo rispetto alle quote di pazienti trattati con statine in ciascun sottogruppo (cfr. Tab. II).
Analisi della spesa per farmaci cardiovascolari
Analisi della spesa per farmaci cardiovascolari
ACS = Acute Coronary Syndrome (sindrome coronarica acuta); ATC = sistema di classificazione Anatomico Terapeutico Chimico; CVD = Cerebro Vascular Disease (disturbo cerebrovascolare); PAD = Peripheral Artery Disease (arteriopatia obliterante periferica).
La terza voce di spesa per farmaci CV (15,7% del totale) riguarda i farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina; la sua incidenza è minore nei pazienti con ACS (10,9%) e maggiore in quelli con CVD (22,4%).
Tutte le voci di spesa risultano costantemente superiori nei pazienti diabetici rispetto ai valori analoghi nei pazienti in generale. Mediamente, esse sono superiori del 10,3% nel sottogruppo ACS; del 33% nel sottogruppo CVD; del 23,7% nel sottogruppo PAD.
Tre quarti di questa voce di spesa sono spiegati dai gruppi terapeutici che in un sottogruppo di pazienti e/o nell'altro compaiono tra i dieci con gli importi più elevati; mentre il resto (25,3%) è spiegato dall'aggregato degli altri ATC (Tab. VIII). Un terzo della spesa è spiegato addirittura dai soli primi due gruppi: i farmaci per disturbi correlati all'acidità (19,5%) e i farmaci impiegati nel diabete (13,6%). Altri gruppi terapeutici con un peso notevole nella spesa sono i farmaci per i disturbi ostruttivi delle vie respiratorie (8,6%) e gli antianemici (6,9%).
Analisi della spesa per farmaci non cardiovascolari
Analisi della spesa per farmaci non cardiovascolari
ACS = Acute Coronary Syndrome (sindrome coronarica acuta); ATC = sistema di classificazione Anatomico Terapeutico Chimico; CVD = Cerebro Vascular Disease (disturbo cerebrovascolare); PAD = Peripheral Artery Disease (arteriopatia obliterante periferica).
Alcuni gruppi terapeutici sono specifici di un solo sottogruppo di pazienti: quelli per la terapia endocrina (CVD), i citostatici (ACS) e gli immunosoppressori (PAD).
Molto più rilevante dell'onere di spesa appena sopra riportato per i farmaci CV risulta quello per i farmaci non-CV nei pazienti diabetici rispetto ai pazienti in generale, onere aggiuntivo che in tutta la coorte supera mediamente il 50% (+58,8% nel sottogruppo ACS; +50,5% nel sottogruppo CVD; +48,1% nel sottogruppo PAD). Ciò si spiega soprattutto con la notevole incidenza sulla spesa per i farmaci non-CV che hanno i farmaci del gruppo A10 (Farmaci impiegati nel diabete), il cui importo per paziente diabetico è mediamente più che triplo rispetto a quello per paziente in generale.
L'analisi della spesa ospedaliera è riferita ai dieci DRG di maggiore impatto in ciascun sottogruppo (presentati in ordine di spesa complessiva per ciascun DRG nell'intera coorte; Tab. IX). Questa quota di spesa, su cui è focalizzata l'analisi, è molto consistente perché copre quasi i due terzi (61,4% nella media di tutta la coorte) della spesa ospedaliera totale per paziente (€10.061). Un altro 20,5% del totale è dovuto ai rimanenti DRG per cause CV. Nel complesso, i ricoveri avvengono dunque in massima parte per cause CV; infatti, la spesa per i ricoveri per cause non-CV si ferma al 18% (a livello di coorte), con un minimo nel sottogruppo ACS (12,1%). In quest'ultimo sottogruppo si registra anche la spesa media ospedaliera per paziente più elevata in valore assoluto: €12.836.
Analisi della spesa per i ricoveri ospedalieri
ACS = Acute Coronary Syndrome (sindrome coronarica acuta); cc = complicanze; CV = cardiovascolare; CVD = Cerebro Vascular Disease (disturbo cerebrovascolare); DRG = Diagnosis Related Group (gruppo diagnostico omogeneo); IMA = infarto miocardico acuto; PAD = Peripheral Artery Disease (arteriopatia obliterante periferica).
È nella spesa ospedaliera che la specificità delle componenti (in questo caso i DRG) è massima, secondo i diversi sottogruppi; in altre parole, ciascun sottogruppo tende ad avere i “suoi” DRG. Di conseguenza, come si può notare nell'ultima colonna della Tabella IX, la spesa per singola voce risulta molto frammentata (l'addendo più importante – il DRG 014, presente solo nel sottogruppo CVD – non arriva che al 10,3%).
I pazienti diabetici costano in ricoveri mediamente poco più dei pazienti in generale: +8,4%, con un massimo nel sottogruppo PAD: +18,9%.
Discussione e conclusioni
È noto che i pazienti del mondo reale sono diversi da quelli degli studi clinici, in quanto questi ultimi godono di un contesto di trattamento più controllato e più assiduo, che manca ai primi. Da qui l'opportunità di condurre anche ricerche sul campo, che forniscano informazioni realistiche sulle effettive condizioni (costi compresi) in cui si trovano gli assistiti nella prassi sanitaria quotidiana.
È stato pertanto condotto uno studio di drug utilization in cui sono stati valutati non solo i Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA), ma anche i costi assistenziali (nell'ottica del SSN) dei pazienti con patologie CV. I dati utilizzati provengono da un Rapporto concluso nel 2014 da CORE – una struttura di ricerca in ambito sanitario, in partnership con CINECA – che ha accesso ai database amministrativi di un ampio e rappresentativo community setting.
La coorte selezionata corrisponde allo 0,6% della popolazione assistibile considerata in partenza nello studio. Nonostante questa percentuale appaia ridotta, la dimensione del campione (17.213 pazienti) rimane elevata anche nei tre sottogruppi in cui esso è stato suddiviso per l'analisi, a tutto vantaggio della precisione delle stime.
Qui si vogliono riprendere alcuni aspetti critici evidenziati nello studio, partendo da quelli relativi al trattamento con statine.
Non è trattata neppure la metà (44%) dei pazienti che ne avrebbero bisogno (Tab. II). In particolare, sono poco trattati quelli con CVD (29%) e con PAD (37%), nei quali, inoltre, prevalgono le basse intensità di dosaggio (Tab. III).
Si possono attualmente considerare in linea con l'aderenza al trattamento con statine due pazienti con patologie CV su tre (64,5%), in particolare quelli del sottogruppo ACS (71,7%) (Tab. IV). Un'aderenza poco soddisfacente, dunque, in particolare nei pazienti con CVD (57,4%) e PAD (55,8%).
A questa informazione si può cercare riscontro in uno studio sui risultati del trattamento con statine, condotto facendo ricorso al database amministrativo dell'ASL di Foligno (10). Lo studio prendeva in considerazione diverse classi di pazienti, tra cui quelli con cardiopatia ischemica, rintracciati tramite il codice di esenzione 002.414 (Affezioni del sistema circolatorio – altre forme di cardiopatia ischemica cronica) e, a completamento, mediante i ricoveri per cardiopatia ischemica in cui i pazienti erano incorsi negli anni precedenti (dunque, pazienti in prevenzione secondaria). Tale classe di pazienti appare abbastanza simile al sottogruppo ACS del Rapporto CORE, il che permette di procedere a un approssimativo confronto, come segue.
Con riferimento al 2006, lo studio (10) indicava come la frequenza dei pazienti con cardiopatia ischemica, che avevano un rapporto giornate di esposizione al farmaco:365 superiore a 0,75, fosse di uno su tre (34,8%). Questa frequenza è circa la metà di quella stimata nel presente lavoro e appena sopra riportata. [Il divario si potrebbe attribuire, almeno in parte, alla diversa metodologia con cui è stata valutata l'aderenza (es. nello studio citato le giornate di esposizione erano calcolate facendo riferimento alle DDD reference based); alla diversa base campionaria; al miglioramento della prassi medica intervenuto nell'ultimo decennio].
I risultati del Rapporto CORE non offrono informazioni circa il raggiungimento del target di colesterolo associato alle lipoproteine a bassa densità (c-LDL) in Italia. Per averne una stima, abbiamo tentato un paio di possibili approcci.
Il primo parte dallo studio appena sopra citato (10), nel quale erano disponibili anche i dati relativi ai livelli di c-LDL dei pazienti dell'ASL. Nella classe dei pazienti con cardiopatia ischemica, nel 2006, il valore medio del c-LDL risultava pari a 103 mg/dl, superiore ai valori target che vengono generalmente fissati, per questi pazienti a rischio molto elevato, a 70 mg/dl. Per completezza d'informazione, aggiungiamo che, sempre nello studio citato, era stata focalizzata anche una sottoclasse di pazienti diabetici cardiopatici: diabetici in quanto individuati mediante il codice di esenzione 013 (diabete) o per il fatto di avere avuto prescrizioni di ipoglicemizzanti/insulina; cardiopatici per il fatto di avere avuto almeno un ricovero per cardiopatia ischemica. In questa sottoclasse di pazienti diabetici cardiopatici (che potrebbero essere confrontabili con la quota di pazienti diabetici nel sottogruppo ACS del nostro studio), il valore medio del c-LDL era di 90 mg/dl (rispetto a un target di 70 mg/dl).
Il secondo approccio, più complesso, fa riferimento a un recente studio di Poli et al (11). Si premette che in tale studio sono definiti “ad alto rischio CV” i pazienti con diagnosi di malattie coronariche o cerebrovascolari o di arteriopatia periferica (per i quali il target riportato nello stesso studio è di 100 mg/dl), mentre sono definiti “a rischio CV molto alto” i pazienti diagnosticati ad alto rischio (come appena sopra) e con diabete (per questi pazienti, il target è di 70 mg/dl). Lo studio ha concluso che, per portare a target i pazienti a rischio alto/molto alto, il 60% dovrebbe essere trattato con statine ad alta efficacia, o combinazioni di farmaci (atorvastatina, rosuvastatina, simvastatina + ezetimibe). Per i restanti si potrebbero prendere in considerazione le statine a bassa efficacia o terapie non farmacologiche.
Esaurita questa premessa, si possono fare alcune osservazioni.
Tutti i pazienti della nostra coorte (considerando anche il 28% con diabete) sarebbero definibili a rischio alto o molto alto secondo i criteri dello studio citato (11), mentre, secondo la Nota 13 AIFA (12), gli stessi pazienti sarebbero tutti, indistintamente, da considerare a rischio molto alto (quindi, in particolare, tutti con target c-LDL di 70 mg/dl).
Ipotizzando di considerare le statine nei formati “ad alto dosaggio” riportati nella Tabella III alla stregua delle statine ad “alta efficacia” dello studio di Poli et al (11), potremmo tentare di confrontare la condizione indicata da quest'ultimo (trattare con statine ad alta efficacia il 60% dei pazienti) con l'evidenza dei nostri dati.
Da tale ipotetico confronto risulterebbe che, sulla base della Tabella III, tale condizione (necessaria – anche se non sufficiente, perché qui trascuriamo, per brevità, la verifica sul restante 40% dei pazienti – per portare a target i pazienti a rischio alto/molto alto) sembrerebbe quasi soddisfatta, almeno a livello di tutta la coorte (dove risulta trattato con statine ad alto dosaggio/alta efficacia il 55% dei pazienti) mentre, a livello di sottogruppo, il confronto sarebbe positivo per i pazienti con ACS (70%) ma insoddisfacente per quelli con CVD (34%) e PAD (38%).
In realtà, bisogna tenere conto che queste ultime percentuali si riferiscono ai pazienti ad alto rischio trattati, non ad alto rischio tout court. Ora, come si vede nella Tabella II, la proporzione in tutta la coorte tra i primi e i secondi è meno della metà (44%) – sia pure con l'eccezione del sottogruppo ACS (70%).
Inoltre, trattare con statine ad alta efficacia non basta per avere i pazienti a target perché va anche osservata una compliance adeguata. Per tenere conto di ciò, possiamo impiegare gli indicatori dell'aderenza al trattamento riportati nella Tabella IV (adottando, in prima approssimazione, il valore medio sul totale degli aderenti senza distinzione tra principi attivi, cioè il 65% su tutta la coorte e il 72% nel sottogruppo ACS).
In definitiva, per avere almeno un ordine di grandezza, si potrebbe dire che – partendo dal Rapporto CORE – la condizione necessaria per portare a target tutti i pazienti a rischio alto/molto alto sarebbe riscontrata nella seguente misura:
nella coorte: 100% (tutti i pazienti) ∗ 44% (pazienti trattati) ∗ 55% (trattati con statine ad alta efficacia) ∗ 65% (pazienti aderenti) = 16% (pazienti trattati efficacemente) (rispetto al 60% indicato da (11))
nei pazienti con ACS: 100% (tutti i pazienti) ∗ 70% (pazienti trattati) ∗ 70% (trattati con statine ad alta efficacia) ∗ 72% (pazienti aderenti) = 35% (pazienti trattati efficacemente) (rispetto al 60% indicato da (11)).
Alla luce di queste ultime considerazioni e, a fortiori, di quanto delineato nella Nota 13 AIFA, saremmo dunque ancora lontani da una situazione terapeutica in cui tutti i pazienti potrebbero essere a target.
I pazienti diabetici con eventi aterotrombotici sono più costosi (+12,3%), sotto il profilo sia della spesa farmaceutica (per farmaci CV: +19,8%; per farmaci non-CV: +53,4%) che di quella ospedaliera (+8,4%).
La spesa per le ri-ospedalizzazioni dovute a cause non-CV è tutt'altro che trascurabile (18% del totale), espressione di età avanzata (73 anni, nella media generale dei pazienti) e comorbidità (come nei pazienti con PAD).
Il costo annuo a carico del SSN per un paziente CV è elevato (€11.617) e ha nella spesa per ricoveri (86,6% del totale) il principale cost-driver. (Per confronto con un dato medio generale, la spesa sanitaria pubblica pro-capite nel 2013 è stata valutata pari a €1.816) (13).
Come emerge dagli aspetti critici discussi più sopra (quelli relativi al trattamento con statine), esiste ancora un divario tra le raccomandazioni evidence-based e l'ordinaria prassi clinica – un divario da cui deriva un elevato onere sociale ed economico a carico delle strutture sanitarie nazionali.
Footnotes
Acknowledgement
The authors would like to thank Francesca Fanelli and Georges Paizis (Sanofi S.p.A.) for their valuable comments on this paper.
Descrizioni dei codici DRG ( Diagnosis Related Groups ) di interesse
Financial support: This article was made possible by an unrestricted grant from Sanofi S.p.A.
Conflict of interest: The authors declare they have no conflicts of interest related to the article.