Vurdering av helsetjenester for eldre med alkoholrelaterte problemer: Hva virker og hva kan bli bedre?

Bakgrunn og formål

På flere områder skiller etterkrigskullene seg fra tidligere generasjoner. Gjennomgående har de bedre levekår med høyere utdanning, bedre økonomi, flere utenlandsreiser, sunnere matvaner, mindre tobakksbruk, mer fysisk aktivitet osv. Majoriteten eldre, og dette er rapportens tema, drikker også mer alkohol enn sine forfedre. Økt alkoholforbruk øker risikoen for alkoholrelaterte skader og sykdommer, med påfølgende behov innsatser fra helsetjenesten. ¹

Populasjonen eldre er en heterogen gruppe. Noen eldre har friske leveår helt opp til 90-års alder. Et mindretall (økende) passerer også 100 år, før behovet for helse, velferd og omsorgstjenester (i et visst omfang) melder seg. Atter andre får aldersrelaterte plager allerede i 60 årene.

Rapportens noe upresise begrep eldre, spenner med andre ord over nær to generasjoner. Med eldre menes i denne rapporten personer over 60 år, som har begynnende/eksisterende problemer av aldersrelatert karakter, og hvor alkohol mest sannsynlig er en direkte eller indirekte årsak til plagene.

Rapporten beskriver hvordan erfarne fagfolk vurderer dagens helse, velferd og omsorgstjenesters kapasitet, evne og kompetanse til dekke målgruppens behov. Rapporten beskriver også typer av etablerte helsetjenester og hvilke helsetjenester som mangler.

Metode

Regionale helseforetak og fylkesmannsembetene ble tilskrevet med beskrivelse av oppdraget slik det fremgikk i bestillingen fra departementet. ² I brevet ble de bedt om å gi navn på tiltak og personer som arbeidet med målgruppen i sitt område. På bakgrunn av innhentet informasjon ble det foretatt en ustrakt videre kartlegging ved hjelp av epost og telefon (snøballmetoden) til enheter og aktører over hele landet, som på en eller annen måte var engasjert i problematikker som beskrevet over, og 25 tiltak ble vurdert som relevante for undersøkelsen. Felles for tiltakene var at de hadde formulert prosjektbeskrivelser og/eller utarbeidet slutt- og/eller midtveisrapporter som omhandlet etablerte tiltak eller prosjekter som hadde til hensikt å arbeide med målgruppen som her er beskrevet. Sentrale fagpersoner (lege, psykolog, sykepleier, sosialarbeider) fra 13 av disse tiltakene ble invitert til Stavanger for å delta i E-Lab. Organisatorisk var de tilknyttet kommune og spesialisthelsetjeneste (offentlig og private med driftsavtale med det offentlige). Informantene ble bedt om å finne frem til de viktigste helseutfordringene for målgruppen. På bakgrunn av dette ble spørsmål om tjenester og kompetanse hos tjenestene videre utdypet. E-Lab er datamaskiner satt opp i nettverk. Gruppen svarer med stikkord på hva de mener er viktige problemområder innenfor ulike kategorier som er utarbeidet på forhånd. Det blir så votert over problemområdene etter alvorlighet. Dette er en rask måte å få overblikk på hva gruppen samlet vurderer å være de største utfordringene på området. Samlingen avsluttes med at gruppen får god tid til å utdype og nyansere innenfor hvert problemområde, samt komme med forslag til forbedringer innenfor hovedtema og dets underkategorier. Denne metoden er svært effektiv og gir godt overblikk på hvordan gruppens medlemmer vurderer temaene som blir tatt opp.

Resultater

Problematisk alkoholforbruk påvirker somatisk og psykisk helse. ³ Etablerte generelle helsetjenester som fastlege, hjemmesykepleie, sykehjemstjenester, psykiatrisk og somatisk spesialisthelsetjeneste håndterer de fleste helseutfordringene.

Det generelle bildet er at helsetjenestene håndterer folks alkoholvaner på en adekvat måte. Akilleshælen er manglende kompetanse/interesse for å sjekke ut alkoholstatus.

Problemer som følge av alkohol skiller seg ikke nevneverdig fra det vi ellers holder på med i helsetjenesten. Det handler å ta utgangspunkt i den enkelte pasient.

Unntaket er eldre med avhengighetsproblemer. Denne gruppen får i for liten grad tilgang til integrert avhengighetsbehandling. ⁴ Informantene peker på at avhengigheten i seg selv kan hindre øvrige deler av helsetjenesten i å komme i posisjon til å arbeide med spesifikke helseproblemer. Avhengighet bør behandles i tverrfaglig spesialisert rusbehandling og/eller i distriktpsykiatriske sentre, i samarbeid med øvrig helsetjeneste.

Eldre blir i for liten grad prioritert i TSB. Etter min mening er dette mer enn holdningsspørsmå, enn faglig funderte overveielser. Forskning viser jo at en del eldre profitterer bedre på behandling enn yngre.

Det mangler en del på at vi klarer å se somatikk, psykiatri og alkoholavhengighet i sammenheng. Tjenestene er for lite flinke til å samarbeide.

Helsetjenestene har ofte mangelfull kunnskap om sammenhenger mellom helseplager og alkohol. Dette kan føre til at helsetjenesten utelater spørsmål om alkohol i anamneseopptak. Manglende tematisering av alkohol, kan føre til at alkoholens relevans for det spesifikke helseproblem forblir uoppdaget. I tillegg anser mange helsepersonell pasienters alkoholvaner som en privatsak.

Det som trengs er mer kompetanse på hvordan alkohol kan spille en rolle i forhold til problemet som pasienten presenterer.

Kompetanse på alkohol og helse har økt de senere årene, men det er enda et stykke igjen før kompetansen “sitter” like godt i alle deler av helsetjenesten.

Å spørre hvilket forhold eldre har til alkohol, yngre også for den saks skyld, er vanskelig. Det kan oppleves som å tråkke over grensen til det private.

Det var ingen uenighet blant informantene om at fastlegen ⁵ hadde en nøkkelrolle overfor målgruppen. Fastlegen spiller en rolle både i forhold til oppdagelse og behandling av alkoholproblemer. Fastlegen har også en viktig rolle som henviser til øvrige helsetjenester.

Alle har jo en fastlege. Ofte har fastlegen og pasienten en årelang relasjon som bør være godt egnet til å overvåke og oppdage eventuelle eskalerende alkoholproblemer.

Også somatiske sykehus, sykehjem og hjemmesykepleie kan spille en viktig rolle som oppdagere av relevante sammenhenger mellom helse og alkohol. Denne type helsetjenester er ofte igangsettere av videre behandling/oppfølging i andre deler av helsetjenesten. Våre resultater viser at noen sykehus har oppmerksomhet rettet mot alkoholrelaterte problemer, og håndterer slike funn på en adekvat måte. Men langt i fra alle. Hjemmesykepleie og de fleste sykehjem har en lengre vei å gå, før det blir like naturlig å snakke om alkoholvaner, som å kartlegge andre livsstilsfaktorer som røyking, fysisk aktivitet og kosthold.

Det undrer meg at en del helsepersonell gir ut-trykk for at det er pinlig å spørre om alkoholvaner.

Mitt inntrykk er at fagfolk vegrer seg for å spørre om alkohol. Det er både et spørsmål om hvor “nær” en som helsearbeider føler at en kan gå, samtidig handler det også om mangle på kunnskap.

På sykehusene er det ofte travelt. Den somatiske “her og nå” tilstanden blir gitt full oppmerksomhet. Sånn skal det være. Men sykehusene kan etter min mening bli mye flinkere til å sette alkohol i sammenheng med uhelse. Lykkes vi med dette kan vi unngå mye lidelse og re-innleggelser.

Hjemmesykepleiere befinner seg i en sårbar situasjon. De er hjemme i folks private hus. Det er ikke enkelt å spørre voksne folk om de drikker for mye.

På sykehjem er folk som regel blitt ganske gamle. Det er fort gjort å tenke at de bare kan kose seg med alkoholen sin den tida de har igjen. Er det så farlig, liksom.

Et mindretall eldre har såpass omfattende alkoholproblemer at det går ut over deres evne til å dra omsorg for seg selv. Dette gjelder i hovedsak pasienter med alvorlig alkoholavhengighet. Pasientgruppen bør bli tilbudt kommunale særomsorgstjenester. I de senere årene har det blitt etablert sykehjemsavdelinger for eldre med alvorlig alkoholavhengighet. Slike sykehjemsplasser tolererer at pasientene drikker alkohol på en måte som strider mot hva ethvert helsepersonell vil synes er forsvarlig. Helsepersonell legger til rette for at pasienter kan drikke alkohol på en noenlunde forsvarlig måte. De er også behjelpelige med å kjøpe inn alkohol. Formålet er å sikre at pasienten drikker så kontrollert som forholdene tillater. Slike tiltak skal møte pasientene med verdighet og respekt, samtidig som livsnødvendig helsehjelp og omsorg blir ivaretatt på en forsvarlig måte. Slike tjenester bør være parat til å henvise til alkoholbehandling straks pasienten ytrer et slikt ønske.

Det vil alltid være en restkategori av særlig “tunge” brukere. De vil kunne nyte godt av å komme til sykehjem som har spesielt fokus rettet mot aldring og alkohol.

Det er etter hvert gjort gode erfaringer med sykehjemsplasser for eldre med alvorlig alkoholavhengighet.

Vi må sørge for å tilby behandling, dersom dette etterspørres.

Det generelle inntrykket er at helsetjenestene mangler prosedyrer for å avdekke sammenhenger mellom aktuelt helseproblem og alkoholforbruk. Helsetjenester som har implementert systemer for alkoholkartlegging, gjør ofte dette som en konsekvens av dedikerte enkeltmedarbeidere, eller i form av spesifikke alkoholprosjekter.

I alt for liten grad undersøker helsetjenesten om det kan være en sammenheng mellom kognitive svikt/begynnende demens og alkoholvaner. Mange eldre får slike helseplager av naturlige grunner, men noen ganger er det plager som oppstår som følge av for høyt alkoholforbruk.

Helsetjenesten er “drillet” i å behandle selve sykdommen, sjeldnere interesserer de seg for årsaken til problemet. Dette gjelder i aller høyeste grad også spørsmålet om alkohol.

Diskusjon

Generelle helsetjenester og kompetanse

Ved normal aldring skjer det endringer i kroppens tåleevne i forhold til alkohol. En eldre kropp tåler alkohol dårligere enn en yngre kropp. Drikkevaner som tidligere i livet ikke ga somatiske og kognitive problemer, vil kunne gi det i eldre år (Aartsen, 2015; Ramchandani et al., 2015). Manglende toleranseutvikling hos eldre kan føre til koordinasjonsproblemer ved lavere alkoholinntak enn før. Balansen svekkes ved økende alder, i kombinasjon med alkohol vil dette kunne føre til økt forekomst av fallulykker med påfølgende komplikasjoner (Hallgren, Høgberg, & Andreasson, 2009). Det er en godt dokumentert sammenheng mellom alkoholbruk og en rekke somatiske og psykiske helseproblemer (Nutt, King, & Phillips, 2010; Rehm et al., 2009, 2010; Wittchen et al., 2011). Denne kunnskapen er urovekkende når vi vet at den demografiske utviklingen i seg selv øker presset på helsetjenesten. Økt bruk av alkohol blant eldre fører til ytterligere press på helsetjenesten. Brorparten av eldre som drikker for mye alkohol, har ikke en avhengighetstilstand og skal følgelig heller ikke behandles for dette. Et alkoholkonsum som fører til helseplager er ikke nødvendigvis høyere enn det som i mange miljøer ansees som vanlig. Altså er denne gruppen eldre ikke nødvendigvis marginaliserte storforbrukere av alkohol. Blant annet fordi det ikke foreligger umiddelbare ytre kjennetegn på for høyt alkoholforbruk, vil målgruppen enkelt kunne passere gjennom et behandlingsforløp, uten at alkohol som faktor blir identifisert. Dette gjelder selv der det presenterte helseproblemet med sannsynlighet har sammenheng med alkoholforbruk. For ofte er det kun selve helseproblemet som gis oppmerksomhet, mens årsaken (alkohol) forblir uoppdaget og ubehandlet. Dette er også vist i andre studier (blant annet Wilson, Jackson, Crome, Rao, & Crome, 2015). Våre analyser viser at det i denne gruppen finnes flere som forholdsvis enkelt kan endre sine alkoholvaner. Forutsetningen er at de blir gjort oppmerksomme på alkohol er relevant. Våre analyser viser at nøkkelen ligger i at generelle helsetjenester begynner å interessere seg for alkohol på lik linje med andre livsstilssykdommer (røyking, kosthold, trening, etc.).

Adekvate helsetjenester til personer med alkoholrelaterte problemer forutsetter kompetente medarbeidere. Alt for mange helsearbeidere vegrer seg for å bringe temaet alkohol opp med sine pasienter (Wilson et al., 2015). Dette kan skyldes manglende kompetanse, men våre analyser viser også at helsearbeidere vegrer å spørre. Uten kompetanse og opplæring vil helsearbeidere oppfatte alkoholbruk som en privatsak. Dette gjør at helsetjenesten mister viktig informasjon om sine pasienter som kan ha betydning for den videre helsehjelpen. Verdens helseorganisasjon (WHO) anbefaler helsetjenesten å gjøre systematiske kartlegginger, med påfølgende korte intervensjoner overfor målgruppen (på engelsk refereres denne metodikken til som screening and brief intervention – SBI). I løpet av de senere årene har det blitt reist tvil om denne metoden er velegnet for formålet (se blant annet Lid & Malterud, 2012). Kan hende er manglende kompetanse og usikre forskningsresultater årsak til at helsetjenesten i (for) liten grad tar opp spørsmål knyttet til målgruppens alkoholvaner? ⁶

Avhengighetsbehandling

Det er en utbredt oppfatning blant fagfolk at eldre profitterer dårligere enn yngre på avhengighetsbehandling. Flere studier har kommet til lignende konklusjoner (Lunde, 2013; Laidlaw & Thompson, 2014; Wilson et al., 2015). Internasjonale studier viser derimot at denne antakelsen er feil. Mange eldre profitterer svært bra, om ikke bedre, enn yngre på avhengighetsbehandling (Caputo et al., 2012; Moy, Crome, Crome, & Fisher, 2011). Dette gjelder spesielt gruppen som debuterer med en avhengighet seint i livet. Det er grunn til å anta at antall friske leveår, og i mange tilfeller livslengde, ville kunne forlenges med adekvat avhengighetsbehandling. Avhengighetsbehandling for en del eldre vil kunne avlaste øvrig helsetjenester for somatiske og psykiske komplikasjoner. Det er altså verken formelle eller faglige argumenter for å unnlate å gi denne gruppen avhengighetsbehandling. Likevel mener informantene at eldre med alkoholavhengighet i for liten grad blir tilbudt dette. Dette funnet harmonerer med internasjonale studier som viser til samme tendens (O’Connell, Chin, Cunningham, & Lawlor, 2003).

Særomsorg

Det argumenteres her for at generelle helsetjenester er tilstrekkelig for helseproblemer og alkohol. Forutsetningen er bedre kunnskap og en integrert tilnærming. Forskning viser at spesielt personer med høyere utdanning raskt tar til seg helseinformasjon, og vil dermed raskere kunne reduserer sitt alkoholinntak (Løset & Slagsvold, 2013). Videre argumenteres det for at avhengighetstilstander blant eldre har gode prognoser dersom de får adekvat avhengighetsbehandling i tverrfaglig spesialisert rusbehandling og/eller i distriktpsykiatriske sentra. Hva så med eldre personer med alvorlig avhengighetsproblematikk og svært høyt alkoholforbruk? Generelle helsetjenester vil sannsynligvis ikke ha tilstrekkelig bemanning og/eller kompetanse til å yte denne gruppen god nok helsehjelp, uten at det vil gå ut over den øvrige pasientpopulasjonen ved helsetjenesten. For denne gruppen pasienter vil den beste helsehjelpen være å tilby respektfull omsorg og pleie, samtidig med et høyt svært skadelig alkoholforbruk. Det er allerede etablert, og flere er under planlegging, spesialiserte sykehjemsplasser for denne gruppen. Det er et viktig premiss at denne type særomsorgstjenester har kompetanse til å vite når og om pasienten er klar for avhengighetsbehandling.

Konklusjon

Den generelle allmenne helsetjenesten har kapasiteter og infrastruktur til å håndtere de fleste problemområder knyttet til aldring og alkohol. Helsetjenesten mangler i for stor grad kompetanse til å identifisere om alkoholforbruk kan være relevant for det presenterte helseproblem. Det er et åpent spørsmål hvilken kompetanse som er best egnet for å avdekke underliggende alkoholproblematikk.

Unntaket er eldre med avhengighetsproblematikk. De blir i for liten grad tilbudt alkoholbehandling. Når alkoholbehandling er tilbudt, men ikke fører til ønsket resultat, kan særskilte sykehjemsplasser for alvorlige avhengighetstilstander vurderes.