Información para Pacientes con Enfermedades Vasculares: Síndrome post-tromboembolismo pulmonar,EPTEC,y HPTEC

¿Qué es el síndrome post-tromboembolismo pulmonar (TEP)?

Tromboembolismo pulmonar (TEP) es el término médico para los coágulos de sangre que se desprenden generalmente desde las venas profundas de las piernas y se ubican luego en las arterias de los pulmones. El TEP afecta a entre 300 000 y 400 000 personas anualmente en los Estados Unidos. Con la terapia anticoagulante (es decir, medicamentos que disminuyen o retardan la coagulación de la sangre), los coágulos sanguíneos generalmente se disuelven sin daño permanente; sin embargo, aproximadamente la mitad de los pacientes que tienen un TEP experimentarán algún grado de limitación para hacer actividad física. El síndrome post-TEP incluye a pacientes que tienen dificultad para respirar, limitación para hacer ejercicio y/o deterioro de la calidad de vida a pesar de haber recibido al menos 3 meses de tratamiento con anticoagulantes.

¿Qué es la enfermedad pulmonar tromboembólica crónica (EPTEC) y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC)?

El síndrome post-TEP incluye desde pacientes con dificultad para respirar persistente sin tener coágulos sanguíneos residuales en las arterias pulmonares hasta la enfermedad pulmonar tromboembólica crónica (EPTEC) con o sin hipertensión pulmonar (HP).^1,2 Los pacientes con EPTEC tienen trombosis persistente (coágulos de sangre) en las arterias del pulmón, que causa bloqueos permanentes en las arterias sin causar un aumento de presión en las arterias pulmonares. La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) es la forma más grave de síndrome post-TEP, caracterizada por obstrucciones permanentes que causan presión arterial elevada en las arterias pulmonares.

¿Qué tan comunes son el síndrome post-TEP, la EPTEC y la HPTEC?

Hasta el 50% de los pacientes tendrán problemas persistentes después de un TEP. Se desconoce el verdadero número de pacientes con síndrome post-TEP, incluidos EPTEC y HPTEC. Aproximadamente 30 a 50% de los pacientes tendrán evidencia de coágulos sanguíneos residuales meses después del TEP agudo, pero no todos los pacientes con coágulos sanguíneos residuales tendrán HPTEC. Un metaanálisis reciente de 16 estudios informó que aproximadamente el 3 % de los pacientes que sobreviven un TEP desarrollan HPTEC.^{1 -3}

¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar EPTEC y HPTEC?

Se desconoce la causa exacta de la EPTEC y la HPTEC. En general, la obesidad, el tabaquismo, el embarazo o el uso de anticonceptivos orales que contienen estrógeno aumentan el riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos (incluido el TEP). La mayoría de los pacientes (75%) tienen antecedentes de TEP y la mayoría son TEP “no provocados” o “sin causa aparente”.^{1 -3} Un coágulo de sangre se considera “no provocado” cuando no hay una causa clara del evento tromboembólico (ej.: cirugía con duración mayor de 30 minutos, inmovilización por más de 72 horas durante o después de una hospitalización, o largos períodos de inactividad como viajes en automóvil o vuelos aéreos de más de 6 horas).^{1 -3} Otros factores que pueden aumentar el riesgo de EPTEC o HPTEC incluyen tener historia de cáncer, enfermedades inflamatorias crónicas, niveles bajos de hormona tiroidea, grupos sanguíneos distintos del tipo O, extirpación previa del bazo, uso prolongado de catéteres intravenosos, tener historia de coágulos sanguíneos y trastornos de la coagulación sanguínea (estados de hipercoagulabilidad o trombofilias).^{1 -4} El síndrome antifosfolípido (SAF) es un trastorno de la coagulación sanguínea que se asocia particularmente con un mayor riesgo de HPTEC. En un estudio, hasta un 20% de los pacientes con HPTEC también tenían anticuerpos diagnósticos de SAF.^{1 -3} Es notable que hasta el 25% de los pacientes con HPTEC no tienen antecedentes de TEP previo. Desafortunadamente, la historia natural del síndrome post-TEP sigue siendo difícil de caracterizar porque pueden transcurrir meses o años entre el episodio de TEP inicial (que puede pasar desapercibido, es decir, sin síntomas ni signos de la enfermedad) y el diagnóstico de EPTEC y HPTEC.^{1 -3}

¿Cuáles son los signos y síntomas de EPTEC y HPTEC?

La EPTEC y la HPTEC son difíciles de diagnosticar porque los síntomas no son específicos y pueden parecerse a otros problemas cardíacos y pulmonares como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la obesidad y la insuficiencia cardíaca congestiva. Los signos y síntomas comunes incluyen dificultad progresiva para respirar y/o cansancio, especialmente durante el ejercicio o al subir escaleras. Cuando se desarrolla HPTEC, pueden ocurrir síntomas más graves, que incluyen retención de líquidos con hinchazón de los pies, tobillos, piernas y/o abdomen; mareos o desmayos; dolor, opresión o presión intermitente en el pecho; palpitaciones (corazón latiendo más rápido en el pecho); tos seca; y en casos raros, expectorar sangre al toser.^{1 -3} Los niveles de oxígeno en la sangre pueden llegar a ser muy bajos, lo que puede hacer que los labios, los dedos o la piel se pongan azulados. ⁵

¿Cuáles son las posibles complicaciones de la HPTEC?

Las altas presiones en las arterias pulmonares debido a la HPTEC pueden afectar el corazón. La HPTEC puede dificultar que el lado derecho del corazón bombee sangre a los pulmones, lo que provoca agrandamiento e insuficiencia del lado derecho del corazón. La insuficiencia del lado derecho del corazón también puede provocar los signos y síntomas descritos anteriormente (cansancio y retención de líquidos con hinchazón de pies, piernas, tobillos y abdomen). ⁵

¿Cómo se diagnostican la EPTEC y la HPTEC?

El diagnóstico del síndrome post-TEP sigue siendo un desafío debido a los signos y síntomas inespecíficos, particularmente en las primeras etapas. Por lo tanto, el seguimiento después de un TEP agudo es crucial en la detección temprana de EPTEC y HPTEC. Es importante destacar que los pacientes que experimentan cualquiera de los signos y síntomas descritos anteriormente deben ser evaluados por su médico para detectar HP, incluso si no tienen antecedentes de coágulos sanguíneos.

Para ayudar con el diagnóstico, se pueden realizar las siguientes pruebas:

• Ecocardiograma transtorácico (eco T): Una ecocardiografía es una ecografía del corazón y suele ser la primera prueba que se pide. Proporciona información detallada sobre el tamaño y la función del lado derecho del corazón, que es anormal en la HP.

• Radiografía de tórax: Los pulmones y el corazón pueden parecer normales en la HPTEC, o la radiografía puede revelar un corazón agrandado o arterias pulmonares centrales agrandadas.

• Angiotomografia pulmonar (Angio TAC): Es un tipo de tomografía computarizada con administración de un agente de contraste intravenoso que puede mostrar cambios en las arterias del pulmón que sugieren coágulos sanguíneos crónicos

• Centellografίa de pulmonar de ventilación/perfusión : Este estudio de medicina nuclear es la mejor prueba de imágenes para pacientes con signos y síntomas sospechosos de EPTEC y HPTEC. Durante el estudio, se inyecta un material especial (radioisótopo) en una vena para medir el flujo sanguíneo (perfusión) y se hace respirar un gas especial para medir el flujo de aire (ventilación) dentro de los pulmones. Una centellografia de ventilación/perfusión normal puede descartar con seguridad tanto la EPTEC como la HPTEC. ¹

• Cateterismo Cardiaco Derecho (CCD): Esta prueba confirma el diagnóstico de HPTEC. Para hacer un CCD se inserta un catéter (un tubito muy fino) en una vena del cuello, el brazo o la ingle. Luego se avanza el catéter hasta el lado derecho del corazón y las arterias pulmonares para medir la presión arterial. Estas mediciones ayudan a determinar la gravedad de la hipertensión pulmonar. El CCD se complementa con una arteriografía pulmonar. En esta prueba, se inyecta un contraste en las arterias pulmonares para ayudar a identificar la ubicación y la extensión de los coágulos sanguíneos.^{1,2,5 -7} Estas pruebas son útiles para distinguir entre EPTEC y la HPTEC. Los pacientes con EPTEC no tienen presiones elevadas en las arterias pulmonares durante un CCD en reposo, pero los pacientes con HPTEC sí.^{1,2,5 -7}

La Tabla 1 resume las similitudes y diferencias entre EPTEC y la HPTEC

Tabla 1.

Similitudes y diferencias entre EPTEC y HPTEC.

Criterio diagnóstico	EPTEC	HPTEC
Sintomatología	Con actividad física	En reposo y con actividad física
Eco T	Normal o anormal	Anormal
Centellografίa pulmonar V/Q	Anormal	Anormal
Angio TAC	Anormal	Anormal
CCD	Normal al reposo. Anormal con el ejercicio	Anormal en reposo
Anticoagulantes	Evaluar riesgo-beneficio	Se recomienda de por vida

EPTEC: Enfermedad pulmonar tromboembólica crónica; HPTEC: Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica; Eco T: Ecocardiografía Transtorácica; V/Q: ventilación/perfusión; Angio TAC: Angiotomografia axial computada; CCD: Cateterismo cardíaco derecho.

¿Cuáles son los tratamientos para el síndrome post-TEP, EPTEC y HPTEC?

Para prevenir nuevos coágulos sanguíneos, se recomienda que los con EPTEC y HPTEC tomen anticoagulantes de por vida. Sin embargo, los anticoagulantes no necesariamente se recomiendan para todos los pacientes con síndrome post-TEP. La duración del tratamiento con anticoagulantes luego de un TEP va a depender de la causa del TEP y de otros factores del paciente como riesgo de sangrado, y otras enfermedades crónicas. Los anticoagulantes que antagonizan la vitamina K como la warfarina y el acenocumarol se han utilizado durante muchos años, pero en la última década se recetan con mayor frecuencia un tipo más nuevo de anticoagulantes llamados anticoagulantes orales directos ([ACODs], por sus siglas en español, DOACs por sus siglas en inglés; por ejemplo: dabigatrán apixabán, rivaroxabán y edoxabán).^8,9 Si los niveles de oxígeno en la sangre son bajos luego de un TEP, algunos pacientes pueden necesitar usar oxígeno. Se recomienda el ejercicio, que puede mejorar la respiración y la resistencia física. Los programas de rehabilitación cardiopulmonar ofrecen programas de ejercicio médico supervisado para ayudar a mejorar la salud y el bienestar del paciente.

¿Qué tratamiento adicional puede ser necesario para la HPTEC?

Todos los pacientes con HPTEC deben ser cuidadosamente evaluados por un equipo multidisciplinario y multiespecializado en un centro de excelencia con vasta experiencia en el diagnóstico y tratamiento de diversas formas de HP como se describe en la Tabla 2. Puede ser necesario tratamiento adicional incluida cirugía, terapia endovascular (procedimientos mínimamente invasivos) u otros medicamentos. En estos pacientes se utiliza cada vez más una combinación de procedimientos y/o terapia médica, como se describe a continuación y se ilustra en la Figura 1. ¹⁰

Tabla 2.

Equipo multidisciplinario/multiespecializado de médicos para el cuidado integral de pacientes con EPTEC y HPTEC.

• Neumónologo o Cardiólogo con experiencia en HP • Cardiólogo intervencionista con experiencia y entrenamiento formal en APB • Cirujano Cardiotorácico y Vascular con experiencia en procedimientos quirúrgicos como la EAP • Radiólogo cardiotorácico con experiencia en medicina nuclear e imágenes cardiovasculares • Especialista en Medicina Vascular y/o Hematólogo con experiencia en el manejo de medicamentos anticoagulantes y trastornos de la coagulación (trombofilias) • Anestesiólogo cardiovascular con experiencia en cirugías cardiotorácicas como la EAP

EPTEC: Enfermedad pulmonar tromboembólica crónica; HPTEC: Hipertensión arterial pulmonar tromboembólica crónica; HP: Hipertensión pulmonar; APB: Angioplastia pulmonar con balón; EAP: Endarterectomía pulmonar.

Figura 1.

Algoritmo terapéutico multimodal en HPTEC. Una vez que se confirma el diagnóstico de HPTEC, se evalúa a los pacientes para la cirugía de EAP. En los casos que no sean candidatos para EAP o tengan un riesgo inaceptable de complicaciones durante o después de EAP, se puede considerar tratamiento médico dirigido y/o APB. A menudo, los pacientes se someten a un tratamiento médico más APB para obtener resultados óptimos. APB: angioplastia pulmonar con balón; EAP: Endarterectomía pulmonar; HPTEC: hipertensión pulmonar tromboembólica crónica; Reproducido y traducido con autorización de Mahmud E, et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:2477 (Colegio Americano de Cardiología). ¹⁰

• Cirugía: Algunos pacientes pueden ser candidatos para una intervención quirúrgica llamada endarterectomía pulmonar (EAP), en la que se sacan los coágulos sanguíneos crónicos de los vasos pulmonares. La EAP puede ofrecer una potencial cura para la HPTEC, siendo la modalidad de tratamiento más eficaz para mejorar la HP. Por lo tanto, se considera el tratamiento de primera línea para la HPTEC, aunque es un procedimiento quirúrgico mayor, similar a otros tipos de cirugía a corazón abierto.^1,2

• Terapia endovascular: Algunos pacientes no son buenos candidatos para la cirugía. Por ejemplo, es posible que los coágulos de sangre de los pulmones no estén ubicados en arterias lo suficientemente grandes como para permitir que los instrumentos quirúrgicos lleguen a ellos, o algunos pacientes pueden no ser lo suficientemente fuertes para sobrevivir a una cirugía tan compleja debido a otros problemas médicos. En estos casos, se debe considerar la terapia médica (que se analiza a continuación) y/o un procedimiento endovascular llamado angioplastia pulmonar con balón (APB).^1,2,9,10 Durante este procedimiento mínimamente invasivo, se introduce un catéter con un globo en su punta. Uná vez que el catéter esta en las arterias pulmonares y se infla, desplazando los coágulos de sangre y restableciendo el flujo sanguíneo. Es posible que se requieran múltiples (3 a 6) sesiones de APB según la extensión de los coágulos.^1,2,9,10 Pueden ocurrir complicaciones en aproximadamente 10 a 15 % de las sesiones de APB, incluido el sangrado dentro de los pulmones (hemorragia pulmonar), expectorar sangre al toser (hemoptisis), daño en las arterias pulmonares y/o perforación o disección en alguna de las arterias pulmonares. La tasa de mortalidad relacionada con la APB ronda entre el 3-4%.^1,2,9,10

• Medicamentos: Los vasodilatadores pulmonares son medicamentos que dilatan o “abren” las arterias pulmonares, reduciendo las presiones elevadas dentro de los pulmones.^9,10 Actualmente, riociguat es el único medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA, por sus siglas en ingles) para el tratamiento de la HPTEC.^9,10

Información adicional

La siguiente lista incluye recursos útiles de sitios web de organizaciones científicas profesionales que brindan información valiosa para pacientes con HP, incluyendo la HPTEC:

• • Asociación de Hipertensión Pulmonar (PHA)

• • Asociación Internacional de HPTEC

• • PHA Europa (Asociación Europea de Hipertensión Pulmonar)

• • Sociedad Torácica Americana (ATS)

• • Asociación Americana del Corazón (AHA)

• • Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP)

• • Organización Nacional de Enfermedades Raras (NORD)

• • Asociación Americana del Pulmón (ALA)

Conclusión

En pacientes que sobrevivieron a un episodio agudo de TEP, puede ocurrir el síndrome post-TEP, que es una complicación reconocida. Es posible que la EPTEC y HPTEC no causen signos o síntomas en las primeras etapas, pero representan importantes consecuencias a largo plazo del TEP. También pueden desarrollarse en pacientes sin historia de coágulos sanguíneos. Las pruebas de diagnóstico pueden diferenciar la EPTEC de la HPTEC. Un equipo especializado y multidisciplinario debe guiar la evaluación y el tratamiento, con el objetivo de mejorar la calidad de vida y la sobrevida de estos pacientes.