Abstract
Objective:
Describe and analyse the experience of family physicians in managing current psychiatric disorders to obtain a better understanding of the underlying reasons of under-detection and inadequate prescribing identified in studies.
Methods:
A qualitative study using in-depth interviews. Sample of 15 practicing family physicians, recruited by telephone from a precedent cohort (Sesame1) with a maximum variation: sex, age, single or group practice, urban or rural. Qualitative method is inspired by the completed grounded theory of a verbatim semiopragmatic analysis from 2 experts in this approach.
Results:
Family physicians found that current psychiatric disorders were related to psychological symptoms in reaction to life events. Their role was to make patients aware of a psychiatric symptom rather than establish a diagnosis. Their management responsibility was considered in contrasting ways: it was claimed or endured. They defined their position as facilitating compliance to psychiatrist consultations, while assuring a complementary psychotherapeutic approach. Prescribing medication was not a priority for them.
Conclusions:
The identified under-detection is essentially due to inherent frontline conditions and complexity of clinical forms. The family physician role, facilitating compliance to psychiatrist consultations while assuring a support psychotherapy is the main result of this study. More studies should be conducted to define more accurately the clinical reality, management and course of current psychiatric disorders in primary care.
Implications cliniques
Développer les compétences du MF à l’approche centrée-patient répondrait aux attentes des patients et rationnaliserait les prescriptions. Planifier le rôle du MF comme facilitateur de la consultation psychiatrique optimiserait la prise en charge et la cohérence du suivi. Le suivi complémentaire coordonné permettrait une meilleure circulation des informations tout en respectant les compétences de chacun.
Limitations
Echantillonnage à partir d’une cohorte de MF sensibilisés par une étude précédente. Entretien en profondeur nécessitant un expérimentateur formé au questionnement phénoménologique. Analyse qualitative exigeant un chercheur ayant une expérience de la catégorisation semiopragmatique.
De nombreuses études concernant l’évaluation clinique et le traitement des troubles psychiatriques en médecine de famille ont montré une sous détection et une prescription inadaptée. La difficulté à caractériser les troubles psychiatriques vus en soins primaires est très souvent abordée dans ces travaux.
En France, selon le rapport de l’OPEPS 1 (Office Parlementaire d’Evaluation des Politiques de Santé) sur « le bon usage des psychotropes », 80% des prescriptions sont faites par les médecins de famille (MF). En outre 80% de ces prescriptions sont faites dans des situations de comorbidités. L’étude ESEMED (European Study Epidemiology Mental Disorders) citée dans ce rapport auprès de 6 pays européens, confirme que la France occupe la première position pour la prescription des hypnotiques et anxiolytiques.
Une comparaison de l’utilisation des psychotropes en population générale italienne, allemande, anglaise et française 2 a montré un sous diagnostic de la dépression, qui serait traité par AD dans 7% des cas seulement ; a contrario, une surprescription d’anxiolytiques en France et en Italie a été notée particulièrement lors de comorbidités.
L’étude Sesame1 3 conduite auprès de 1151 patients suivis par 46 MF de la région de Montpellier a constaté que seule la moitié des patients présentant des TPC (identifiés par le PHQ comme troubles dépressifs majeurs ou non, troubles anxieux ou somatoformes), était détectée par le MF. En outre, parmi les patients recevant un anxiolytique ou un antidépresseur, 51,2% ne remplissaient pas les critères du DSM-IV de dépression majeure ou d’anxiété.
Une autre étude menée à Singapour 4 sur les déterminants de prescriptions d’AD et de benzodiazépines en soins primaires, a montré que les demandes d’aide pour troubles émotionnels et l’existence de problèmes psychosociaux des patients, comme une exclusion sociale, ou une basse éducation, influençaient la prescription des MF.
Devant ce constat de sous détection, de nombreux travaux ont étudié les modalités de formation des MF et la collaboration avec les spécialistes 5,6,7 . Parmi ceux-ci, une étude française 6 utilisant le Depression Attitude Questionnaire (DAQ) a montré que la formation en santé mentale avait un impact positif sur l’attitude des MF par rapport à la dépression. Cependant un essai contrôlé 7 n’a pas montré l’influence d’une formation spécifique des MF sur leur détection de la dépression.
Dans un mémoire original Rotgé et coll. 8 ont identifié une insuffisance de l’impact des formations sur la détection par le MF intervenant seul, et préconisaient des interventions conjointes entre des MF ayant une formation spécifique et d’autres professionnels de santé mentale. Ils notaient que les co-morbidités, la variabilité des expressions cliniques et la plainte majoritairement somatique étaient une barrière à la détection. En revanche, une étude multicentrique internationale sur 1763 MF évaluant les facteurs influençant la prescription des psychotropes en médecine générale 9 a montré que les MF ayant une approche “centrée sur la personne” prescrivaient autant de psychotropes que les MF ayant eu une formation en psychiatrie. Dans cette étude, les facteurs sociaux influençaient davantage la prescription que les critères cliniques. Dans une méta analyse centrée sur le trouble dépressif majeur, Craven M et Bland R 10 se sont posés la question de savoir pourquoi les MF ne commencent pas le traitement lorsque le diagnostic de trouble dépressif majeur est détecté. Ils évoquaient une situation d’incertitude liée aux comorbidités chroniques. En outre, ils soulignent qu’un MF empathique proche de ses patients est susceptible d’avoir un effet considérable.
De même, deux études françaises par la même équipe, l’une 11 mesurant l’importance des déterminants psychosociaux et biologiques dans la prescription des AD par les MF montrait qu’ils utilisaient moins les critères purement biologiques ; l’autre 12 , par focus groupe (n = 56) et analyse phénoménologique ayant pour but de comprendre les prescriptions d’AD par les MF français avait montré leur difficulté à poser des diagnostics en utilisant le DSM-IV. Ils préféraient une approche compréhensive basée sur leurs propres outils : l’intuition clinique, l’expérience, la connaissance du patient et de son contexte.
Dans une étude canadienne avec une approche mixte, quantitative et qualitative utilisant une analyse thématique soutenue par le logiciel N’vivo8 sur 60 entretiens, Fleury 13 montrait que les MF utilisaient peu les « mécanismes cliniques » (protocoles ou grilles de dépistage).
La diversité des questionnaires diagnostiques et des dénominations cliniques, ne permet pas de définir clairement ce que sont les TPC vus en soins primaires, ce qui complique leur détection. La disparition de l’entité clinique « troubles anxio-dépressif mixtes » (MADD) du DSM-V confirme les controverses autour de cette entité nosologique. 14
Afin de poursuivre le travail engagé auprès des MF de la région montpelliéraine 3 en 2004, une nouvelle étude, ajoutait une partie qualitative, centrée sur la prise en charge des TPC, définis préalablement comme « anxiété et dépression vues en médecine générale ». Son objectif était de mieux comprendre les raisons de leur sous-détection et de l’inadaptation des prescriptions médicamenteuses.
Notre hypothèse était que l’exploration de l’expérience vécue en profondeur des MF concernant la prise en charge de ces TPC avec une approche qualitative permettrait une compréhension plus fine des résultats relevés dans des études utilisant des questionnaires quantitatifs.
Méthodes
Type d’étude et recrutement
Cette étude qualitative s’inscrit dans un paradigme compréhensif, selon une approche phénoménologique (centrée sur l’expérience vécue : émotions, représentations, théories subjectives, croyances, évènements de vie personnelle). Le but est de comprendre un phénomène (ici « l’expérience par les MF de leur prise en charge des TPC ») pour donner du sens aux résultats statistiques connus.
Conduite dans le cadre de l’étude SESAME 2 dont l’objectif était d’étudier la détection des patients ayant un TPC et leur prise en charge par le MG, depuis l’introduction du dispositif du médecin traitant, contraignant les patients à consulter le MF avant tout médecin de deuxième ligne. A des fins de comparaison, la méthodologie utilisée pour la partie quantitative a été la même que pour l’étude SESAME 1 3 .
Des 46 MF ayant participé à cette étude en 2003-2004, 36 pratiquaient encore la médecine générale en cabinet de ville en 2013. Parmi ces 36 médecins, 29 ont accepté de participer à l’étude Sésame 2 (80.6%) dont 25 ont accepté d’intégrer le volet qualitatif de l’étude. Le recrutement a été fait sur volontariat après contact téléphonique.
Recueil de données
Le recueil des données a été fait par entretiens semi-directifs en profondeur utilisant un questionnement phénoménologique centré sur le vécu (tableau 1).
guide d’entretien semi-directif de type phénoménologique.
L’investigatrice commençait l’entretien en se présentant et en précisant le thème et les enjeux de la recherche.
Les entretiens ont été enregistrés par dictaphone, fidèlement retranscrits, et numérotés anonymement. Les caractéristiques des médecins, ont été recueillies lors de leur inclusion dans Sésame 2. Les conditions de l’entretien ont été relevées précisément afin d’en tenir compte dans l’analyse : horaire, lieu, positionnement des acteurs, contexte de réalisation, implication du chercheur.
Le Comité de Protection des Personnes et la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés ont approuvé le protocole.
Procédure d’analyse
Une approche phénoménologique par théorisation ancrée a été utilisée, complétée par une analyse sémiopragmatique inspirée de CS Peirce 15 ,. Cette approche est justifiée par l’objectif d’explorer l’expérience vécue des médecins généralistes. La théorisation ancrée permet l’émergence d’éléments de théorisation ou de concepts par comparaison constante avec les données de terrain (les verbatims) avec la prétention d’innover 16 . Toutefois le choix des indices et leur caractérisation dans le texte y sont laissés à l’interprétation du chercheur 17 . Peirce, fondateur de la sémiopragmatique, a démontré que seulement 3 catégories « universelles » (les « modes d’être ») étaient suffisantes pour décrire un quelconque phénomène (celle de la Qualité [1], celle des Faits [2], celle de la Loi [3]) 18 . Ces catégories qui ont des rapports de présupposition logique entre elles (3 présuppose 2, qui présuppose1), renvoient à des classes de signes correspondantes. L’analyse sémiopragmatique permet donc deux opérations fondamentales : une caractérisation sémiotique des éléments textuels selon leur mode d’être et une mise en ordre logique de ces données pour restituer le sens.
Les catégories émergentes sont exposées sous forme d’énoncés phénoménologiques. La catégorie de plus haut niveau sémiotique 19 pilote la signification du phénomène étudié.
Les étapes de la démarche analytique sont exposées dans le tableau 2.
Les étapes d’une analyse sémiopragmatique.
Critères de fiabilité
Une approche qualitative ne peut intégrer les notions de représentativité de l’échantillon ni de généralisation des résultats. Mais une rigueur méthodologique a été respectée entre l’objet de recherche centrée sur l’expérience vécue, le recueil des données phénoménologiques et l’analyse des données (validité de cohérence). 20
L’investigateur a été formé préalablement à l’entretien phénoménologique. Il a fait l’effort de prendre en compte les éléments de son implication en les notant.
Les 2 premiers entretiens ont constitué des entretiens test, permettant d’améliorer les reformulations.
La triangulation des chercheurs a été obtenue entre deux experts en recherche qualitative et l’investigateur formé, qui ont discuté leurs résultats. Les interviews ont été arrêtées à saturation des données analysées.
L’approche sémiopragmatique semble apporter une rigueur à l’analyse grâce au moment formel qu’elle introduit en limitant les biais d’interprétation liée à la seule sensibilité du chercheur.
Les résultats n’ont pas pu être soumis aux participants pour améliorer la validité interne. Dans ce type de recherche la validité externe est remplacée par le principe de transférabilité des résultats : faire émerger des catégories conceptuelles signifiantes ayant des implications pratiques dans d’autres contextes (autres pays, autres systèmes de soin).
Résultats
Echantillon
Sur les 25 MF ayant accepté, 15 ont été interviewés, en respectant la variation maximale en recherche qualitative 21 : l’âge, le sexe, le type de pratique (seul ou en groupe), le lieu (urbain ou rural). Ils présentaient les caractéristiques suivantes : 8 hommes et 7 femmes ; 1 de moins de 40 ans, 5 de 40 à 49 ans et 9 de plus de 50 ans ; 6 exerçaient en zone rurale et 9 en zone urbaine; tous exerçaient en cabinet libéral depuis au moins 9 ans (sauf 1 depuis 1an) ; 3 pratiquaient une activité en rapport avec la psychiatrie en plus de la médecine générale : sexologie (P1), gérontopsychiatrie (P11) et TCC (P3).
Tous sauf un avaient participé à l’étude Sésame 1.
Les 15 entretiens ont conduit à la saturation des données.
Catégories émergentes
Pour alléger la lecture, les citations (extraits du verbatim) illustrant les catégories et leurs propriétés issues de l’analyse sont rapportées dans les tableaux 3, 4 et 5.
Citations illustrant les catégories 1 et 2.
Citations illustrant les catégories 3 et 4 et leurs propriétés.
Citations illustrant les catégories 5 et 6 et leurs propriétés.
1. Les médecins de famille situent la prise en charge des TPC dans la dimension humaniste porteuse des valeurs de leur métier
Les MF ont insisté sur la dimension humaniste, intégrant l’approche globale centrée sur le patient atteint de TPC. Pour certains, développer une pratique strictement scientifique, ne permettait pas d’avoir une disposition d’écoute.
2. Les troubles psychiatriques courants relèvent surtout de symptômes psychologiques réactionnels aux évènements du quotidien
Les MF ont dit en majorité que les patients atteints de TPC formulaient rarement une plainte psychiatrique, mais présentaient des symptômes émotionnels liés aux évènements socio-environnementaux du quotidien. Pour P2, les gens viennent demander de l’aide pour une “ souffrance morale”. Concernant ce qu’ils appelaient la « psychiatrie lourde » (trouble de la personnalité, dépression sévère, trouble bipolaire, psychoses) tous disaient « passer la main » rapidement.
3. La responsabilité du MF inhérente aux conditions des soins primaires et au risque d’évolution critique, vécue de manière contrastée : revendiquée ou subie
Ils sentaient une grande responsabilité devant une évolution imprévisible des symptômes vers un état critique (passage à l’acte). Certains étaient fiers de la confiance des patients et revendiquaient d’être les premiers interlocuteurs dans le parcours de soin. Pour beaucoup, cette responsabilité était subie à cause de : l’absence d’alternative, l’accès difficile au psychiatre, la perception de l’obligation déontologique d’accueillir une souffrance, les situations urgentes. Ils vivaient difficilement leur exposition en premier recours et utilisaient les métaphores de « soldats en première ligne » (P6, P8, P10) ou « de valises que ces patients déposent sur le bureau » sans leur donner le choix d’accepter ou non (P9).
4. La prise en charge des TPC par les MF : une préparation à la consultation du psychiatre en facilitant l’adhésion
Après un bilan clinique somatique systématique, les MF disaient faire prendre conscience au patient de la dimension psychologique du symptôme.
Ils se disaient attachés à cette « approche clinique » des problèmes, sans avoir pour objectif de poser un diagnostic.
Ils facilitaient la consultation auprès du psychiatre, en leur proposant la possibilité d’un avis psychiatrique ou en leur en faisant accepter la nécessité ; en dédramatisant les termes psychiatriques ; en expliquant les fonctions du psychiatre et les thérapeutiques en préparant leur adhésion.
5. Une approche psychothérapique tout au long du suivi en complémentarité du psychiatre
Les MF développent consciemment ou non une approche psychothérapique de soutien, basée sur la relation d’aide, par leur présence tout au long du suivi en parallèle du psychiatre. Leur consultation devient un espace de verbalisation de la souffrance afin de “mettre des mots sur des troubles “ (P4), permettant une prise de conscience du symptôme.
Leurs tâches, complémentaires à celles du psychiatre n’étaient pas concertées, et la moitié d’entre eux déploraient « le manque de retour du psychiatre ».
6. La prescription médicamenteuse n’est pas une priorité pour le MF et s’inscrit dans une démarche éducative
Les MF tentaient de freiner la demande de médicaments qui n’étaient pas leur priorité. Certains ne voulaient pas interférer avec les prescriptions du psychiatre.
Ils prescrivaient quand la situation le rendait nécessaire ou pour « garder le lien thérapeutique plutôt que risquer une automédication » (P8).
Ils disaient «toujours accompagner les prescriptions médicamenteuses d’autre chose » évoquant les thérapeutiques non médicamenteuses et une approche éducative.
Discussion
Cette étude qualitative nous a permis de mieux comprendre la sous-détection des TPC par les MF et l’inadéquation des prescriptions. Leur démarche clinique et les conditions de prescription en premier recours expliquent en partie cela. Les MF se préoccupent de dépister la dimension psychiatrique du symptôme souvent dénié derrière des plaintes somatiques, plus que de poser un diagnostic difficile à affirmer au début. Les résultats d’une étude néozélandaise 22 montrant qu’une fréquence de 5 consultations par an augmentait le taux de détection des troubles psychologiques (trouble panique, dépression majeure et anxiété généralisée) pourraient argumenter l’idée que le diagnostic ne soit pas leur priorité au premier contact, sachant qu’ils peuvent revoir les patients et poser un diagnostic avec le temps.
Comme dans l’étude de Fleury 13 , ils se déclarent cliniciens, à l’aise pour déceler le symptôme psychiatrique dans le cadre des TPC et insistent sur leur rôle d’en faire prendre conscience au patient dans une démarche réflexive éducative. Face à la souffrance exprimée souvent intense, « la relation d’aide » attendue par le patient, leur semble prioritaire. Ils assimilent les TPC à ce qu’ils appellent des « pathologies de l’anxiété du quotidien » liées aux évènements de vie. Comme dans les études citées 3,11 , la perception de critères socio environnementaux influence leur prise en charge ; les MF évaluent les patients à la lumière de ces mêmes critères et moins sur des critères diagnostiques seuls. Nos résultats illustrent la complexité du diagnostic psychiatrique ressentie par les MF. Concernant la prescription médicamenteuse, les MF disent qu’ils privilégient d’abord une approche psychothérapique. Ils se disent freinateurs devant une demande forte. La question du lien entre la formation des MF et la prescription médicamenteuse n’a pas été clairement posée dans notre étude mais les MF l’évoquent spontanément. A côté des 3 MG ayant une formation spécifique en psychiatrie, la plupart se disent familiarisés avec les techniques de communication et les approches centrées sur le patient, leur faisant dire qu’ils font de la psychothérapie de soutien. Ils rejoignent l’étude de Kisely 9 disant que les MF qui avaient une formation à « une approche centrée sur la personne » prescrivaient aussi peu que ceux qui avaient une formation psychiatrique spécifique.
Cependant la principale nouveauté de notre travail, non retrouvée dans les études précédentes, est que les MF préparent l’adhésion à la consultation du psychiatre en la facilitant sans que ce soit une démarche protocolisée. Ils déclarent dédramatiser le vocabulaire psychiatrique et l’image de la consultation psychiatrique, expliquer le fonctionnement de celui-ci, avoir une approche éducative médicamenteuse.
Malgré cela, tout en ayant le sentiment d’être complémentaires, ils déplorent le manque de retour des psychiatres.
Forces et faiblesses
L’approche phénoménologique avec entretiens en profondeur a permis d’explorer l’expérience vécue des MF. L’analyse sémiopragmatique du verbatim a fait émerger la catégorie principale inédite en prenant en compte tous les éléments signifiants linguistiques et contextuels et en désignant la catégorie la plus riche de sens à partir des classes de signes de Peirce.
L’échantillon de médecins tirés d’une précédente cohorte 3 , pourrait constituer un biais du fait de leur sensibilisation à la prise en charge des TPC. Toutefois les conclusions de sous détection et d’inadéquation des prescriptions concernait ce même échantillon. Il nous a paru pertinent, pour mieux comprendre ou éclairer ces résultats, de les interroger.
Cette méthodologie implique un effort d’apprentissage car la terminologie peircienne est difficile et la caractérisation sémiotique des données du texte est un exercice qui demande une certaine expérience. La transcription et la lecture des deux premiers entretiens ont permis d’améliorer les reformulations de l’intervieweur. La triangulation de l’analyse par deux experts en sémiopragmatique participe à la rigueur de la construction de catégories de sens.
Implications et Perspectives
Ce travail suggère qu’une compétence à « l’approche compréhensive centrée sur le patient » 23,12 s’avère utile aux MF pour faire face aux demandes d’aide de patients en grande souffrance. L’écoute active permet la verbalisation des patients qui prennent conscience du symptôme psychiatrique caché ou dénié. Développer les compétences des médecins à cette approche communicationnelle en formation initiale semble pertinent.
Dans cette étude, le nouveau rôle du MF comme facilitateur à la consultation psychiatrique précisé dans toutes ses dimensions (représentations, réassurance, éducation thérapeutique) éclaire sa place dans la prise en charge des TPC. Cependant ce rôle émergent n’est pas le fruit d’une concertation entre médecins et psychiatres mais il est à l’initiative des MF. Il serait intéressant d’avoir le point de vue des psychiatres sur ce rôle afin d’aboutir à une définition assumée des rôles de chacun. Dans le cadre de cette étude, le système de soins français avec un exercice de la MF encore largement individuel, le binôme MF-psychiatre est informel et non inclu dans un réseau ou un centre de santé. Toutefois, ces résultats rejoignent les conclusions de l’étude de MJ Fleury 24 , dans lesquelles les omnipraticiens du Québec proposent entre autres mesures une « optimisation de leur réseau informel de collaboration » menant à des soins-partagés, face à des mesures de coordination jugées inefficaces Ils peuvent aussi renforcer ceux de l’étude qualitative de Lucena 25 sur l’établissement des rôles de chacun pour améliorer la communication et dans laquelle psychiatres et MF avaient été interviewés.
Enfin, une des perspectives de ce travail est d’introduire la réflexion sur “l’entité nosologique » que les MF ont dénommé “les pathologies de l’anxiété au quotidien”. Bottero 26 montre leur complexité clinique à forme sub-syndromique proche des Troubles de l’Adaptation (TA). Ceux ci étant classé comme « réactions à un facteur de stress important » (F43 dans la Classification Internationale des Maladies, CIM-10). Ils auraient une prévalence importante en psychiatrie et en médecine générale 27 . La notion de vulnérabilité des patients 28 pourrait participer aux critères de cette entité nosologique ; la consultation du MF au cours du suivi de ces patients dont il est proche, pourrait alors être l’occasion de les détecter et de prévenir le risque.
Dans la même perspective, les MADD pourraient intégrer ce cadre clinique des TPC en soins primaires. Selon Walters 14 le problème de ces troubles subsyndromiques est que l’hétérogénéité des patients atteints ne permet pas de prédire lesquels évolueront vers un épisode caractérisé. Pour ces troubles, il préconise un suivi spécifique et rapproché de ces patients par les MF. Les recommandations de 2010 du National Institute of Clinical Excellence 29 , précise de ne pas utiliser systématiquement d’antidépresseur dans ces troubles sub-syndromiques mais de reconsidérer cette prescription pour ces patients en cas d’antécédent de trouble dépressif majeur, si la durée des troubles mineurs durent plus de 2 ans ou s’ils ne s’améliorent pas avec d’autres interventions.
La poursuite des travaux en soins primaires pour préciser les formes cliniques, leur évolution et leurs prises en charge nous paraît pertinente.
Conclusion
La sous détection et l’inadéquation des prescriptions concernant les TPC, trouvent leurs causes dans les conditions particulières du premier recours, dans la complexité de ses formes cliniques associées à des comorbidités. L’apport principal de cette étude est le rôle facilitant du MF dans l’adhésion à la consultation du psychiatre dans une démarche éducative réflexive, tout en assurant une psychothérapie de soutien en parallèle. Une réflexion commune, médecins et psychiatres, sur la place de chacun dans un suivi coordonné et des soins-partagés de ces patients améliorerait la circulation des informations entre MF et psychiatres et ainsi, leur prise en charge. Des études supplémentaires en soins primaires sur les syndromes représentant ce que les MG appellent les « troubles de l’anxiété du quotidien » pourraient être conduites pour préciser leur cadre clinique et leur évolution, ce qui pourrait aider à améliorer leur prise en charge.
Remerciements
Les auteurs attestent que l’étude Sesame 2 (Inserm U1061) a été financée par un appel d’offre interne du CRHU de Montpellier (UF 8986), promoteur de l’étude, qui a permis de rémunérer les deux experts (AOE et GB) pour l’analyse des données qualitatives. Les auteurs remercient les médecins généralistes qui ont participé à cette étude, ainsi que l’investigatrice Cyndie Jeanneteau, qui a mené les entrevues.
Footnotes
Declaration of Conflicting Interests
The author(s) declared no potential conflicts of interest with respect to the research, authorship, and/or publication of this article.
Funding
The author(s) received no financial support for the research, authorship, and/or publication of this article.