Abstract
Aim
The aim of this study was to describe the role transformation of school nurses towards primary health promotion, and secondary preventive and health treatment work.
Background
According to the Swedish educational act, the school nurse profession has changed towards being mainly health promotion and secondary preventive and health treatment work.
Method
The study consisted of a qualitative study design with content analysis inspired by Elo and Kyngäs. Sixteen individual interviews were conducted with school nurses from across one county.
Findings
The role transformation towards a more health promotion was described by school nurses’ statements. The process of the transformation differed among the school nurses. Three categories illuminated their work; professional approach, student-centred and collaboration.
Conclusion
The role transformation process required enhanced relation and communicational skills. Structured collegial supervision might support the process.
Inledning
Att arbete som skolsköterska innebär att vara en viktig del av elevhälsan där man arbetar med generella hälsofrämjande och förebyggande insatser. Detta innefattar att arbeta med elevernas arbetsmiljö, skolans värdegrund, livsstilsrelaterad ohälsa, jämställdhet samt med sex- och samlevnadsundervisning. Skolsköterskearbetets innehåll och yrkesroll har likhet med många andra välfärdsprofessioner, som exempelvis läraryrket, successivt förändrats genom åren. När det gäller skolsköterskornas rolltransformering handlar det om en utpekad ambition och riktning mot en mer hälsofrämjande position, vilket innebär en transition i yrkesrollen. Transition kan definieras som en period mellan två tillstånd i livet och är en process bestående av adaption och tillvänjning till en ny situation. 1
Elevhälsans framväxt
Skolhälsovården blev en del av det nationella folkhälsoarbetet i mitten av 1900-talet. Skolan ansågs ha en viktig uppgift i samhällets strävan att skapa ‘ett sunt folk med sunda vanor’ men den främsta uppgiften var ‘att inpränta boklig lärdom och ett hyfsat uppträdande hos barnen’. 2 Med tanke på denna historiska bakgrund har skolsköterskans professionella roll förändrats och dagens skolsköterska har på många sätt renodlat sin profession till att vara hälsofrämjande och förebyggande. Det innebär att endast enklare sjukvårdsinsatser utförs av skolsköterskor idag.
Ny skollag och vägledning för elevhälsan
I skollagen beskrivs en samlad elevhälsa som omfattar medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. Syftet med att samla insatserna var bland annat att öka samverkan mellan de olika insatserna och att betona det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Detta tar sig uttryck i att den medicinska delen av elevhälsan (skolsköterskor och skolläkare) genomför de individuella, hälsofrämjande och förebyggande insatser som exempelvis sker inom ramen för de hälsobesök som anges i skollagen, ofta i form av hälsosamtal. 3 Styrdokument betonar att det åtgärdande arbetet bör tonas ned och begränsas till de områden som är direkt skolrelaterade. Man ska exempelvis inte ta över primärvårdens uppgifter. Ett gemensamt vägledningsdokument har tagits fram av socialstyrelsen och skolverket som ger anvisningar till hur elevhälsoarbetet ska bedrivas.3,4
Hälsosamtalskonceptet växer fram
Att samtala om hälsa är ett effektivt sätt att främja hälsan för skolbarn. 5 Hälsovårdsintervjuer med en dynamisk syn infördes i skolhälsovården i Southampton 1989. 6 Målet med dessa intervjuer var att motivera och hjälpa barn att ta ansvar för sin egen hälsa. 3 Borup har funnit stöd för att hälsosamtal är ett effektivt sätt att främja skolbarns hälsa såväl då det gäller trivsel i skolan, mobbning, alkohol, narkotika, tobaksfrågor, övervikt och social klass.7–14 Vid hälsosamtalen får eleven en möjlighet till att diskutera sin hälsa, sitt mående och sin skolsituation med en professionell neutral vuxen. De individuella hälsosamtalen är också ett utmärkt tillfälle för hälsofrämjande arbete för att motivera till sunda livsstilsval.7,9,13–16 Golsäter 17 visade att förberedda elever som var delaktiga och kände sig respekterade var förutsättningen för elevcentrerat hälsosamtal. Hälsosamtalet beskrevs som en process som gav möjligheter att påverka den egna hälsan baserat på elevens egen situation. 17 Ett möte med en sjuksköterska som låter individens upplevelser vara i centrum var en viktig del av den hälsofrämjande omvårdnaden. 18
Problemformulering
Det finns behov av mer kunskap om skolsköterskans rolltransformation till ett primärt hälsostödjande arbete. Detta gäller särskilt avseende hur arbetet upplevs utifrån de nu gällande rekommendationer och vägledningsdokument som Socialstyrelsen och Skolverket ålagt skolsköterskan i dennes uppdrag.
Syfte
Syftet med föreliggande studie är att beskriva skolsköterskors rolltransformation mot primärt hälsofrämjande och sekundärt förebyggande och åtgärdande arbete.
Metod
Den valda metoden bestod av kvalitativ studiedesign med deduktiv innehållsanalys inspirerad av Elo och Kyngäs. 19 Denna studie är baserad på datamaterial som inte tidigare är analyserat, dock insamlat i samband med en tidigare studie som här anges som den ursprungliga studien. 20 I den föreliggande studien fokuserades på datamaterial med syfte att undersöka hur skolsköterskor arbetar hälsofrämjande, förebyggande, och åtgärdande på basis av Socialstyrelsens och Skolverkets gemensamma vägledningsdokument för att stärka den samlade elevhälsans arbete. 4 Utifrån dessa tre domäner utvecklades en kategoriseringsmatris som sedan tillämpats på ett strukturerat och systematiskt sätt.
Kontext
Studien är utförd i Västernorrlands län, vilket består av sju kommuner. Länet präglas av glesbygd och en del små/medelstora städer. Basnäringarna är skogsindustri, massa/pappersindustri och vattenkraft. Västernorrlands län har ca 250 000 innevånare som har lite lägre medelinkomst, utbildningsnivå och andel innevånare med utländsk bakgrund jämfört med rikssnittet. Länets skolelever har lite lägre genomsnittlig nivå av måluppfyllelse jämfört med rikssnittet. 21 I länet har sedan år 2000 funnits ett samarbete mellan landstinget och de sju kommunerna med syfte att samla in data som rör barns hälsa. Detta samarbete har lett till att ett strukturerat och systematiskt arbetssätt avseende hälsosamtalet i skolan vuxit fram i länet.22,23
Datainsamling
Ett informationsbrev med en förfrågan om tillstånd för att utföra studien skickades till samtliga kommuners huvudmän, som gav sitt samtycke. Författare MRH deltog i ett länsövergripande möte där samtliga sju kommuner erhöll muntlig och skriftlig information om studiens syfte, design och metoder. Alla 40 skolsköterskor i länet fick ett informationsbrev med en inbjudan att delta i studien. Kriteriet för deltagande var erfarenhet av att arbeta som skolsköterska i minst två år. Trettiosex skolsköterskor anmälde omedelbart sitt intresse för att delta, och för att få representation och erfarenhet från alla sju kommuner i länet och hela skolsystemet (6–20 år) valdes sexton skolsköterskor ut. Skriftligt samtycke inhämtades från alla deltagande skolsköterskor och alla blev individuellt kontaktade där överenskommelse slöts om lämplig tid och miljö för intervjun. Av de 16 deltagarna var samtliga kvinnor, och yrkeserfarenheten varierade från 4 till 20 år (genomsnitt = 11.7 år).
Intervjuer
Intervjuerna varade i 30–60 minuter (genomsnitt = 38,4 minuter). Nio intervjuer genomfördes ansikte mot ansikte (F), och sju via telefonintervjuer (T) på grund av långa avstånd. En intervjuguide skapades för att säkerställa en liknande struktur som alla intervjuer som innehåller öppna utforskande frågor som baseras på syftet. Sammanlagt 16 intervjuer genomfördes av den första författaren (MRH), skolsköterska med 15 års erfarenhet. Alla intervjuer inleddes med ett öppet utforskande fråga: ‘Hur arbetar du med skolbarns hälsa?’ Intervjuerna fortsatte med utforskande frågor som ‘Kan du berätta mer om ditt arbete?’ Intervjuerna spelades in med en digital bandspelare och transkriberades ordagrant till text. Intervjuerna genomfördes under perioden februari till april 2012.
Dataanalys
Dataanalysen var initialt deduktiv utifrån de tre domänerna som ingick i matrisen men övergick sedan till en induktiv analys. I analysens första steg lästes datamaterialet i sin helhet igenom individuellt av författarna flera gånger för att få en känsla för helheten. Därefter användes kategoriseringsmatrisen med de tre domänerna som ett raster över datamaterialet och all data som beskrev hur skolsköterskor arbetar hälsofrämjande, förebyggande och åtgärdande ströks under med markeringspennor i texten för att sedan sorteras in i den domän den tillhörde. Vid nästa steg i analysen skedde en induktiv sortering med utgångspunkt i likheter och olikheter i materialets koder och kondenserande textenheter som sedan sammanfördes till tre kategorier, som var gemensamma i de olika domänerna. Hela analysarbetet diskuterades slutligen av alla författare tills koncensus uppnåddes och författarna reflekterade kring samspelet mellan kategorierna respektive domänerna (MRH, MH, LK) (Figur 1).19,24,25
Schematisk bild över analysprocessens delar.
Etiska överväganden
Studien är godkänd av den etiska kommittén vid medicinska fakulteten, Umeå universitet (no. 08-122M), och genomfördes i enlighet med de etiska principer som rekommenderas av Vetenskapsrådet.
Resultat
Resultatet indelat i domäner och kategorier.
Hälsofrämjande arbete
Med domänen hälsofrämjande arbete beskrevs ett proaktivt arbete, med vilket menas ett arbete med eleverna innan något hade blivit ett reellt bekymmer eller problem. Detta arbete syftade till att hjälpa eleverna till självhjälp, det präglades av tillit till elevernas egna förmågor och deras egenmakt och tro på att eleverna kan nå sina fulla potentialer. Domänen bestod av tre kategorier: ‘eget förhållningssätt i hälsofrämjande arbete’, ‘elevcentrering i hälsofrämjande arbete’ och ‘samverkan i hälsofrämjande arbete’.
Professionellt förhållningssätt i hälsofrämjande arbete
Det professionella förhållningssättet handlade i hög grad om skolsköterskornas egen attityd till såväl sitt arbete som till eleverna. I det hälsofrämjande arbetet framkom det att detta förhållningssätt var avgörande för att lyckas med arbetet. Många skolsköterskor beskrev vikten av ‘att lyfta fram det som är bra’, ‘att ge hopp’, ‘ta myrsteg och så frön’ för framtida hälsosamma livsstilsval. Samtidigt gav många uttryck för att en väl fungerande relation mellan elev och skolsköterska var central för allt hälsofrämjande arbete. Många skolsköterskor var medvetna om den ojämna maktrelationen mellan skolsköterska (vuxen och expert) och elev (barn). Flera skolsköterskor gav uttryck för vikten av att visa respekt för eleven och elevens egen berättelse och val. ‘Jag är medveten om maktbalansen, jag bestämmer inte hur de ska leva bara för att jag är vuxen!’ Skolsköterskorna uttryckte att den osymmetriska maktrelationen fick konsekvenser som ibland bidrog till att elever skrämdes bort eller att det resulterade i att eleverna inte lyssnade på skolsköterskan. Skolsköterskorna exemplifierade detta genom berättelser om att använda för mycket pekpinnar, att komma med råd och föreslå lösningar som inte efterfrågats av eleven, samt att inte möta eleven med respekt.
Att arbeta som skolsköterska beskrevs som ett ensamjobb och några skolsköterskor beskrev att det var viktigt att reflektera över sin egen arbetsinsats och utvärdera sig själv; ‘Som skolsköterska måste man reflektera över sin egen insats i den stora ström som är livet’. En sorts tyst kunskap visade sig till exempel genom att skolsköterskorna pekade på vikten av att förstå betydelsen av att en elevs rökbeteende kunde innebära begynnande skolk och/eller minskad trivsel som sin tur kunde tyda på utanförskap och skolfrånvaro. Detta nämndes i intervjuerna som ‘rökdebut och skolfrånvaro och skolproblem’, ‘hälsa – lärande’, ‘lärande – hälsa’ samt ‘trivsel och att uppleva samhörighet’ och att man som skolsköterska måste kunna ‘läsa mellan raderna’ för att vara sensitiv och kunna tolka dessa samband.
Elevcentrering i hälsofrämjande arbete
Att bemöta eleven på ett elevcentrerat sätt för att få bra kontakt och bygga relation, var enligt skolsköterskorna en nödvändighet i hälsofrämjande arbete. Att aktivt efterfråga elevernas uppfattning genom att fråga ‘Hur ser din dag ut?’, eller ‘Hur mår du idag?’ visade att skolsköterskan såg eleven som en unik individ. Alla skolsköterskor var eniga om att det var viktigt att ge tid för att kunna presentera ett framgångsrikt hälsofrämjande arbete. Vidare gav många uttryck för betydelsen av att arbeta elevcentrerat med fokus i elevens egen berättelse. En skolsköterska uttryckte exempelvis: ‘Jag måste lyssna på och respektera eleverna’ och ‘Ge eleverna en ny chans om de missat en tid’. ‘Att vara flexibel’ och försöka göra det enkelt för eleverna att komma i kontakt med skolsköterskan utifrån elevens behov och inte utifrån skolsköterskans bekvämlighet. En skolsköterska visualiserade sitt arbete genom att rita och förklara för att främja elevens delaktighet i det hälsofrämjande arbetet. Några skolsköterskor gav uttryck för att tillit till och tro på eleverna var viktiga element i det elevcentrerade hälsofrämjande arbetet. Alla skolsköterskor gav uttryck för att MI-metodiken stärkte det elevcentrerade arbete, där det hälsofrämjande arbetet beskrevs som att lägga pussel och leta helheten för eleven i ibland spretigt skolsystem och att det då var viktigt att utgå från elevens egen berättelse.
Inverkan i hälsofrämjande arbete
Att samverka med andra professioner och personer i det hälsofrämjande arbetet uttrycktes av många skolsköterskor som viktigt. Samverkan skedde främst på grupp- och organisationsnivå. Många skolsköterskor uttryckte det som en hjälp att alla drog åt samma håll och att det fanns samband mellan hälsa och lärande som möjliggjorde samverkan med pedagoger och mentorer men även med föräldrar. Några skolsköterskor uttryckte att skolans organisation hade betydelse för möjligheter till samverkan i det hälsofrämjande arbetet. Sex och samlevnadsundervisning och stresshantering tillsammans med pedagog var ett exempel på samverkan i hälsofrämjande arbete.
Förebyggande arbete
Det förebyggande arbetet beskrevs som det arbete som syftade till att undanröja hinder för eleverna och till att optimerar förutsättningarna för hälsa. Domänen bestod av tre kategorier, ‘eget förhållningssätt i förebyggande arbete’, ‘elevcentrering i förebyggande arbete’ och ‘samverkan i förebyggande arbete’.
Professionellt förhållningssätt i förebyggande arbete
Många skolsköterskor beskrev som en naturlig del av arbetet att ‘vara ute i skolan och känna av stämningar och pejla läget i grupperna innan det händer saker’. Att vara delaktig i elevernas verklighet och att besöka elevtoaletter och omklädningsrum, dusch och skolgård nämndes av flera skolsköterskor som ett naturligt inslag i arbetet.
Elevcentrering i förebyggande arbete
Skolsköterskorna hade en stark strävan mot att undanröja hinder för eleverna och de uppfattade eleverna som ärliga, ‘att lyssna på eleverna är viktigt’. ‘Jag litar på eleverna varför skulle dom ljuga om att det är kallt vatten i duschen?’ Skolsköterskorna beskrev att det förebyggande arbetet mot ‘mobbning, otrivsel och ledsna barn, och Alkohol, Narkotika och Tobak’ underlättades genom att skolsköterskorna aktivt deltog i elevernas miljö. ‘Jag vet vilka som är utanför om jag går ut på rasten och kikar vilka som leker med vem’.
Samverkan i förebyggande arbete
Att samverka med andra professioner i det förebyggande arbetet uttrycktes positivt av alla skolsköterskor. Samverkan skedde på både individ och gruppnivå på den enskilda skolan eller klassen. Där samverkade skolsköterskan med pedagoger och skolledning i frågor rörande förebyggande arbetet mot mobbning och otrivsel bland eleverna. Skolans arbetsmiljö beskrevs av skolsköterskan som en viktig del i det förebyggande arbetet med till exempel gruppstorlek samt möjlighet till fysisk aktivitet som en del i att förebygga framtida problem med övervikt. Många skolsköterskor var delaktiga i elevhälsoteamet som en samverkan i det förebyggande arbetet ‘elevhälsoteamet (EHT) på min skola har ett tvärvetenskapligt arbetssätt’, ‘Jag samverkar med kurator varje vecka’, ‘samverkar med lärare, rektor och föräldrar’.
Åtgärdande arbete
I domänen åtgärdande arbete beskrev skolsköterskorna hur de agerade på sådant som redan hade blivit ett problem och där arbetet fokuserades på att ta hand om, ta över, hjälp, att ge stöd till kända problem som innebar svårigheter för eleverna. Domänen bestod av tre kategorier, ‘professionellt förhållningssätt i åtgärdande arbete’, ‘elevcentrering i åtgärdande arbete’ och ‘samverkan i åtgärdande arbete’.
Professionellt förhållningssätt i åtgärdande arbete
Det professionella förhållningssättet i det åtgärdande arbetet skiljde sig från kategorin i övrigt då skolsköterskorna beskrev att de hanterade mycket problematik med elever och där arbetssättet präglades av ett traditionellt agerande med så kallade ‘brandkårsuttryckningar’. En del skolsköterskorna såg sig själva ‘som lösningen på många av elevernas problem eftersom ingen annan agerar’.
Elevcentrering i åtgärdande arbete
Många av skolsköterskorna beskrev att de hade svårigheter att lämna det åtgärdande arbetet. Åtgärderna kunde exempelvis bestå av att plåstra om mindre sår, kontrollera elevers vikt och ge konkreta ordinationer som inte efterfrågats av eleverna själva. Skolsköterskornas elevcentrering i det åtgärdande arbetet exemplifierades av att de sa sig försöka agera utifrån elevens behov. Vissa skolsköterskor såg sig som ‘elevernas företrädare i många sammanhang’. Det visade sig genom utsagor där skolsköterskor ‘kände sig skyldig att informera om hälsa och ohälsa utifrån sin kompetens’. En skolsköterska beskrev att hon ‘såg framför sig aborter, klamydia, hjärt- och kärl sjukdomar, cancer och diabetes innan 30 års ålder’ utifrån elevernas beteenden utan att ha pratat med eleverna. Vidare beskrev en skolsköterska hur hon ibland kunde ‘ställa frågor som tvingade fram ett svar hos eleven’ för att på så vis kunna komma med förslag till åtgärd. Det framkom också yttrande som ‘elever är potentiella ohälsobomber!’, vilket tydde på stark oro för elevernas framtida hälsa.
Samverkan i åtgärdande arbete
En stor del av skolsköterskornas åtgärdsarbete återfanns på den individuella nivån där skolsköterskan samverkade med andra professioner utifrån enskilda elever. Till exempel kunde samverkan ske med elevhälsoteam, barnmedicin, barn- och ungdomspsykiatrin. Åtgärder skedde ur ett individuellt perspektiv med fokus på ‘viktkontroller’, ‘reda ut elevs relationsproblem med lärare’, ‘problem med droger, sex och samlevnad, stress, koncentrationsproblem, synproblem, resurssvaga familjer’. Många skolsköterskor betonade värdet av samverkan med andra professioner. Denna samverkan var också viktig ur ett grupperspektiv, speciellt där det återfanns mångfacetterad problematik, exempelvis ‘elevgrupper som slirar av olika anledningar där ledarskapet i klassrummet behöver stärkas’. Det upplevdes av många skolsköterskor angeläget att i samverkan åtgärda mobbingproblematiken, många beskrev ‘att mobbning är ett återkommande problem’ och att ‘mobbning skapar mycket bekymmer bland elever, föräldrar och lärare’.
Metoddiskussion
Strävan i denna studie har varit att analysera intervjuerna i sin helhet och med utgångspunkt utifrån syftet skapades en strukturerad analysmatris. Endast data som var relevant för syftet och därmed passade in matrisens domäner analyserades. Innehållet i kategorierna beskrivs genom subkategorier och autentiska citat har använts för att öka trovärdigheten och demonstrerar originaltexten för läsaren samt framväxten av kategorierna. För att stärka tillförlitligheten har författarna redovisat en länk mellan intervjumaterialet och resultatet. Överförbarheten av studiens resultat har stärkts genom att sträva efter en klar beskrivning av kontext, urval och karaktäristiska av deltagare, datainsamling och analysprocessen. Detta är nödvändigt för att läsaren ska kunna följa processen och arbetsgången i studien samt att läsaren ska kunna bedöma överförbarhet och tillförlitlighet.
Den interna validiteten av innehållsanalys har tillämpats genom face validity, att resultaten har återkopplats till en grupp skolsköterskor som gav uttryck för positivt igenkännande. Dessa skolsköterskor har ej deltagit i studien. 25
Resultatdiskussion
Syftet med denna studie var att beskriva skolsköterskors rolltransformation mot primärt hälsofrämjande och sekundärt förebyggande och åtgärdande arbete.
Resultatet påvisar att skolsköterskor spelar en viktig roll i möten med olika elever i skolan där de aktivt arbetar med elevernas inställning till den egna hälsan. Resultatet visade att professionellt förhållningssätt, elevcentrerat arbetssätt, och samverkan med andra var viktiga delar i det hälsofrämjande och förebyggande arbete som skolsköterskorna utför i enlighet med Socialstyrelsens och Skolverkets gällande rekommendationer. 4 Detta gäller även i viss mån det åtgärdande arbetet där man dock kunde se svårigheter med rolltransformationen och en mindre utpräglad elevcentrering.
Skolsköterskan har en central position i skolan då skolsköterska finns till för alla elever i deras skolmiljö och delar samma livsluft som eleverna. Just att finnas på plats och vara tillgänglig för elever såg som en förutsättning och möjlighet för skolsköterskorna.
Skolsköterskans roll har förändrats från en problemlösande 26 ‘Doer’ till en reflekterande ‘Thinker’. Den förändrade skolsköterskerollen kräver ett förhållningssätt som karaktäriseras av en insikt att det hälsofrämjande arbetet sker genom dialog, relation och samverkan med elever, föräldrar och lärare. För att kunna stödja eleven i olika situationer krävs ett holistiskt synsätt, vilket också länge setts som fundamentalt i skolsköterskans profession och yrke. 27 Att utifrån en helhetssyn på elevens situation kunna företräda såväl eleven som föräldrarnas intressen ställer stora krav på specifika kunskaper för att skolsköterskan ska kunna utföra sitt arbete på ett optimalt sätt. 28
Det hälsofrämjande arbetet var dominerande i skolsköterskornas beskrivningar av sitt arbete. Det syftade till att ge elever hjälp till självhjälp, ge tillit till den egna förmågan och stärka egenmakt i att nå sin fulla potential. Domänen bestod av tre kategorier ‘professionellt förhållningssätt i hälsofrämjande arbete’, ‘elevcentrering i hälsofrämjande arbete’ och ‘samverkan i hälsofrämjande arbete’.
Att arbeta hälsofrämjande innebär bland annat att skolsköterskan tror på att eleverna har en egen förmåga att uppleva hälsa och välbefinnande oavsett sjukdom och ohälsotillstånd. För skolsköterskan betyder det att hon måste se eleven som en unik individ med egna behov och förväntningar och att mötet med eleven ska utgå från ett förhållningssätt som genomsyras av dialog, delaktighet och jämlikhet. Att arbeta hälsofrämjande betyder också att ta till vara det friska hos alla elever. I det hälsofrämjande arbetet ligger därför stor tonvikt på att uppmuntra, motivera och stärka elevens delaktighet så att eleven utifrån sin mognadsnivå ska kunna fatta egna beslut om sin hälsa. 29
Det förebyggande arbetet innefattar aktivt förebygga hälsorisker och motivera till förändrade levnadsvanor. Domänen bestod av tre kategorier, ‘professionellt förhållningssätt i förebyggande arbete’, ‘elevcentrering i förebyggande arbete’ och ‘samverkan i förebyggande arbete’. Detta ställer ökade krav på skolsköterskans pedagogiska förmåga och kompetens eftersom det inte räcker med att informera och delge faktakunskaper utan att faktiskt nå fram med budskapet till individen utifrån den nivå denne befinner sig på.
Under skolåren grundläggs många livsstilsvanor som blir bestående och som har inverkan på den framtida hälsan. På basis av den kunskapen ska skolsköterskan arbete för att eleverna ska utveckla hälsosamma levnadsvanor både i nutid och för framtiden.
Åtgärdande arbete innefattar arbete som syftar till att reagera på kända problem som kan äventyra elevers hälsa. Under denna domän beskrivs hur skolsköterskornas åtgärdande arbete sådant som fokuserades på att ta hand om, ta över, hjälp samt att ge stöd elever med eventuella problem. Domänen bestod av tre kategorier, ‘professionellt förhållningssätt i åtgärdande arbete’, ‘elevcentrering i åtgärdande arbete’ och ‘samverkan i åtgärdande arbete’.
Skolsköterskans roll
Skolsköterskeprofessionen befinner sig mitt i ett paradigmskifte där man har under senare år sett en vridning från ett kontrollerande och sjukdomsdetekterande förhållningssätt mot ett alltmer och starkare fokus på det hälsofrämjande perspektivet, där förebyggande och långsiktigt hälsofrämjande livsstil eftersträvas, vilket är helt i enlighet med styrdokumentens intention. 4 Resultatet indikerar att genomgå en rolltransformation är en process vilket också innebär en förändring, en transition. Transition kan definieras som en period mellan två tillstånd i livet och är en process bestående av adaption och tillvänjning till en ny situation. 1 Rolltransformeringen verkar också innebära ett nytt lärande för skolsköterskor vilket kan diskuteras i relation med teorin om ‘Transformativt lärande’30,31 som beskrivs en djupgående förändring hos individen gällande de egna utgångspunkter, egna föreställningarna, utgångspunkter och handlingar. Såväl rolltransformationen och transformativt lärande som process har två viktiga komponenter; kritisk reflektion över lärandet och kritisk självreflektion. 32 Det förefaller alltså viktigt att förutom att ha riktlinjer att följa också ha en egen drivkraft för att driva igenom denna förändring i yrkesrollen.
Att samverka med andra professioner innebär att medverka i ett tvärdisciplinärt arbetssätt där målet är att främja elevernas bästa möjliga hälsa och måluppfyllelse. 17 Denna utveckling har även påverkat skolsköterskans arbetspremisser och det faktiska arbetsinnehållet. Man ser exempelvis en stark betoning på att betrakta eleverna som unika individer och det medför att skolsköterskor bör medvetet eftersträvar ett bemötande av elever som möjliggör delaktighet och dialog det vill säga ett elevcentrerat bemötande.17,18,20,33 Sammantaget innebär arbetet som skolsköterska till stor del ett viktigt, ansvarsfullt ensamarbete men också ett arbete baserat på samverkan och interaktion i team. Resultatet i denna studie påvisar behovet av välutbildade skolsköterskor som har förmågan att balansera deras insatser mot de behov de möter hos eleverna och därigenom också kunna fullfölja det hälsofrämjande och proaktiva arbete de ansvarar för. Detta harmoniserar väl med Reuterswärd och Lagerströms resultat som identifierade tre viktiga aspekter för skolsköterskornas hälsofrämjande arbete; en stöttade organisation, ett gott tvärprofessionellt samarbete, samt ett behov av kompetensutveckling och ny kunskap. 34
Slutsats
Den rolltransformering till den nya hälsofrämjande positionen som beskrivs i styrdokumenten styrks av skolsköterskornas utsagor som visade sig i ett förändrat förhållningsätt med stark betoning på elevcentrering och samverkan. Spår av denna rolltransformering fanns i varierande grad hos alla intervjuade skolsköterskor. Skolsköterskor med högre grad av rolltransformering betonade att arbete främst bestod av hälsofrämjande arbete och i minde del förebyggande och åtgärdande arbete. Vidare beskrev de tydligt samverkan som en viktig del av allt sitt arbete men även att arbetet skedde på alla nivåer: individ-, grupp- och organisationsnivå. Rolltransformeringen var inte lika långt gången hos alla skolsköterskor, vilket visade sig i att arbetet till stor del bestod av förbyggande och åtgärdande insatser främst på individuell nivå och med få inslag av hälsofrämjande arbete och samverkan på grupp och organisationsnivå.
En möjlig slutsats är att skolsköterskornas rolltransformering påkallar ‘nya’ behov av att synliggöra ett professionellt förhållningssätt där yrkesmässig kollegial handledning kan vara ett redskap. Utöver detta är kompetensutveckling viktigt för att fler skolsköterskor i högre grad ska adaptera ett professionellt förhållningsätt med stark betoning på elevcentrering, samverkan, och hälsofrämjande arbete och i minde del förebyggande och åtgärdande arbete.
Yrkesmässig handledning för skolsköterskor är viktig utifrån tre skäl; att skolsköterskor i sin profession ofta arbetar utan kollegor, vilket innebär att de är isolerade och ensamma i sitt yrkesutövande; att arbetet som skolsköterska kan vara stressigt med speciella utmaningar som innehåller elevmöten i utsatta situationer och att skolsköterskor befinner sig i en ‘främmande’ organisation där ledningen oftast har sin utbildning från en annan organisationskultur och kontext än hälso- och sjukvården. 35 Skolsköterskorna är numera ålagda att samverka där den egna delaktigheten i det nya hälsofrämjande arbetet ställer nya och förändrade krav på såväl kunskap som färdighet.3,4 Det handlar om att kunna representera och kommunicera sin specifika yrkeskompetens som skolsköterska och att ha en förmåga och insikt i hur en god relation och dialog skapas med eleven, familjen och andra professioner verksamma inom skolan. 34 I och med den nya rolltransformeringen blir relationskompetensen en viktig del av det professionella förhållningssättet i skolsköterskornas yrkesroll.
Ett möjligt sätt att understödja transitionsprocessen mot ett primärt hälsofrämjande arbete och sekundärt förebyggande och åtgärdande arbete skulle kunna vara att erbjuda strukturerad yrkesmässig handledning och möjlighet till fördjupad kompetens genom utbildningsinsatser.
Kliniska implikationer
Denna studie kan bidra till en ökad medvetenhet om transitionsprocessen och rolltransformeringens utmaningar. Genom att reflektera kring det egna professionella förhållningssättet, sin elevcentrering och samverkan kan skolsköterskan vidareutveckla sin yrkesroll mot primärt hälsofrämjande arbete.
Footnotes
Acknowledgement
The authors wish to thank the study participants for generously sharing their experiences.
Conflict of interests
The authors declare that there is no conflict of interest.
Funding
This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.