Svensk översättning,kvalitativ relevansvärdering och kvantitativ reliabilitetstestning av Lasater Clinical Judgment Rubric

Abstract

Newly graduated nurses show lacking skills and competences regarding the ability to make appropriate clinical assessment of acute, complex care situations. There is also a lack of translated, qualitative relevance-evaluated and reliability-tested rubrics in the Swedish language. The purpose of this method article was to translate, and conduct a relevance evaluation and reliability test of the identified Lasater Clinical Judgment Rubric (LCJR). In this article, the Swedish translation LCJR (S) is presented. The results showed that the LCJR (S) was both qualitatively relevant and quantitatively reliable. We claim that there are several advantages to systematic use LCJR (S) for assessment of nursing students’ clinical judgement in laboratory simulation environments with acute patient situations.

Introduktion

Bristande förmåga att göra kliniska bedömningar i akuta situationer

Det finns stöd för påståendet att nyutexaminerade sjuksköterskor uppvisar bristande skicklighet och kompetens i förmågan att göra adekvata kliniska bedömningar i akuta komplicerade vårdsituationer,^1,2 vilket ytterst kan riskera patienternas hälsa och liv. Som utbildningsanordnare måste man ha stor samverkan med den kliniska verksamheten för att anpassa och möta den snabba kliniska utvecklingen ³ och för att utveckla vetenskapligt förankrade metoder som förbättrar utbildningen av sjuksköterskor. En utbildningsstrategisk satsning idag måste kunna peka på att åtgärder och insatser i kvalitetshöjande syfte både äger giltighet och är evidensbaserade eller baserade på Best Practice. När lärosätet valde en strategisk utbildningssatsning med 3G-simulatorer (3G är en av marknadens mest tekniskt avancerade human simulatorer) för ökad kvalitet i sjuksköterskeutbildningen, var det därför logiskt och viktigt att parallellt knyta en didaktisk forskningsdel till denna för att för det första identifiera, för det andra testa och för det tredje säkerställa korrekt tillämpning av en bedömningsmatris. En viktig bakomliggande anledning till utbildningssatsningen är rapporterna om försämrade kliniska resultat i akuta patientsituationer för nyutbildade sjuksköterskor.^4,5 Forskningsmässigt undersöker vi även om den systematiska, återkommande och nivåanpassade användningen av High-fidelity patient simulation (HFS) leder till förbättrade kliniska färdigheter hos studenterna.

Bakgrund

Rättssäkra studentbedömningar

Rättssäkra och rättvisa bedömningar av studenters lärande är centrala och avgörande frågor för hela universitets-och högskolesektorn. Inom sjuksköterskeutbildningen behövs bra metoder för att mäta och säkerställa att studenterna är tillräckligt kliniskt kompetenta för den kommande professionen. Ett exempel på ett spritt och välbeprövat mätinstrument, som mäter sjuksköterskestudenters kliniska förmågor och som återspeglar omvårdnadsprocessens alla aspekter, är det svenska bedömningsformuläret AssCe* (Assessment of Clinical Education), utvecklat och reviderat av Löfmark och Thorell-Ekstrand. ⁴ Samtidigt pågår det ständiga arbeten med att utveckla nya metoder för att mäta sjuksköterskestudenters kärnkompetenser. ⁵ Det finns dock inga matriser utvecklade för studentbedömning i akuta patientsituationer på svenska. Bedömning av klinisk färdighet kan dock vara problematisk eftersom bedömarinkonsekvens och subjektivitet kan resultera i stora skillnader. ⁶ Det är därför viktigt att utbildningsanordnare av sjuksköterskeutbildning skaffar sig verktyg och strategier för bedömning av studentens kliniska bedömningsförmåga med en strävan efter en högre grad av samstämmighet och objektivitet bland bedömande lärare. ⁷ Utifrån detta behov har vi sökt efter teoriförankrade, tillförlitliga och strukturerade bedömningsmatriser, som kan användas för att kan mäta sjuksköterskestudenters kliniska kompetens gällande aktiva handlingar i samband med omhändertagande av akut sjuk patient i simuleringsmiljö. Det har visat sig att bedömningsmatriser kan verka dubbelriktat genom att dels vara ett stöd för den som gör bedömningar för att se om målen är uppnådda och dels ett stöd för att ge feedback till studenten, ⁸ där kvalificerad feedback hjälper studenten till reflektion och ökad inlärning.

Sjuksköterskestudenternas kliniska bedömningsförmåga

Termerna ‘Klinisk bedömning’, ‘Problemlösning’, ‘Beslutsfattande’ och ‘Kritiskt tänkande’ tenderar att användas synonymt inom omvårdnadslitteraturen. Det råder ingen koncensus om hur klinisk bedömningsförmåga ska definieras. Klinisk bedömningsförmåga kan definieras som

The art of making a series of decisions in situations, based on various types of knowledge, in a way that allows the individual to recognize salient aspects of or changes in a clinical situation, interpret their meaning, respond appropriately, and reflect on the effectiveness of the intervention. Clinical judgment is influenced by the individual’s overall experiences that have helped to develop problem-solving, critical-thinking, and clinical-reasoning abilities.^9–12

Det kan dessutom vara svårt att förmedla en förståelse av vad klinisk bedömningsförmåga innebär och hur man utför denna. ¹¹ Tanner ¹² använder begreppet ‘klinisk be-dömningsförmåga’ och beskriver det som att sjuksköterskan;

tolkar eller drar slutsatser om patientens behov, bekymmer eller hälsoproblem;

tar beslut om att handla (eller om att avstå från att handla);

använder eller modifierar standardiserade behandlingsriktlinjer; eller

improviserar egna nya lösningar som bedöms adekvata utifrån patientens respons.^11,12

Tanner ¹² vidareutvecklade en modell för klinisk bedömning som beskriver hur ‘sjuksköterskor tänker’ i komplexa situationer. Modellen grundas på en syntes av nästan 200 studier och beskriver klinisk bedömning som en process i fyra faser; ‘uppfatta, tolka, handla och reflektera’. Viktiga komponenter i modellen utgörs av ‘reflection-in-action’ och ‘reflection-on-action’. Modellen beskriver sjuksköterskans kliniska bedömningsförmåga men kan också användas för att identifiera studenters kunskapsluckor. Med bedömningsmodellen som grund utvecklade Lasater ¹¹ sedan Lasater Clinical Judgment Rubric (LCJR), som är en bedömningsmatris som skattar alla faserna. Den pedagogiska avsikten med LCJRs användning är att den möjliggör kartläggning och bedömning av sjuksköterskestudenters kliniska bedömningsförmåga i akuta vårdsituationer med hjälp av simuleringsscenarier, vilket kan vägleda den framtida pedagogiska riktningen och innehållet i utbildningen. Den gemensamma begreppsanvändningen kan tydligöra förväntningar och säkerställa att studenter och lärare har en gemensam språkförståelse som ligger till grund för diskussioner i samband med kliniska bedömningar. ¹³ Studenternas beslutsfattande lämpar sig att undersökas i patientsimuleringsmiljö eftersom dessa är kontrollerade, patientsäkra och interaktiva lärmiljöer som i stor utsträckning speglar den verkliga kliniska situationen. ¹⁴ Bedömningsmatrisen LCJR har upprepat visat god validitet och reliabilitet.^15,16 Vårt litteratursökande visade brist på teoriförankrade och validerade matriser på svenska språket för att värdera blivande sjuksköterskors kliniska bedömningsförmåga av akuta patienttillstånd i simuleringsmiljö.

Syfte

Syftet med denna artikel är att a) presentera en till svenska, språkligt likvärdig översättning av Lasaters Clinical Judgment Rubric (LCJR). Vidare är syftet att b) beskriva den interna kvalitativa relevansvärderingsprocessen, samt att c) beräkna interbedömarreliabiliteten av den svenska bedömningsmatrisen LCJR(S).

Metod

Designen för denna metodutveckling bestod av flera steg och omfattade översättning, re-översättning, en kvalitativ relevansvärderingsprocess av LCRJ samt en kvantitativ reliabilitetsberäkning gjord på den svenska versionen av LCJR(S). Vidare utgjorde denna metodartikel grunden till genomförandet av flera studier med quasiexperimentell design med syfte att undersöka sjuksköterskestudenters kliniska bedömningsförmåga under kandidat- och sjuksköterskeutbildning. Studierna är under bearbetning. De principiella stegen tillämpade i föreliggande studie syns i Figur 1.

Figur 1.

En schematisk bild över studiens stegvisa metoddelar.

Översättningsprocedur

Översättningen gjordes utifrån den engelska versionen av LCJR ¹³ efter skriftligt godkännande av Lasater (Tabell 1). För att säkerställa överensstämmelsen av innebörden i varje del av bedömningsmatrisen användes semantisk ekvivalens vilket omfattar översättningar i flera steg.^17–19 Första steget i den semantiskt ekvivalenta analysen innebar att matrisen översattes från det engelska originalspråket till svenska språket av en av projektets svensktalande universitetslektorer (Bäckström) med stor förtrolighet med engelska språket. Därefter testades översättningens konceptionella överensstämmelse med den engelska originalversionen, den svenska lingvistiska förståelsen och innebörden jämfördes med den engelska versionen. Detta moment i det första steget genomfördes av hela forskargruppen.

Tabell 1.

Original (Engelska) – översättning (Svenska) – och återöversättning (Engelska) av dimensionen ‘Making sense of data’ 2:2 i Lasaters kliniska bedömningsmatris (LCJR).

	Stage of development/ Utvecklings-stadium
Dimension	Examplary/Exemplarisk	Accomplished/Kompetent	Developing/I utveckling	Beginning/I början
Making sense of data	Even when facing complex, conflicting, or confusing data, is able to (a) note and make sense of patterns in the patient’s data, (b) compare these with known patterns (from the nursing knowledge base, research, personal experience, and intuition), and (c) develop plans for interventions that can be justified in terms of their likelihood of success	In most situations, interprets the patient’s data patterns and compares with known patterns to develop an intervention plan and accompanying rationale, the exceptions are rare or in complicated cases where it is appropriate to seek the guidance of a specialist or a more experienced nurse	In simple, common, or familiar situations, is able to compare the patient’s data patterns with those known and to develop or explain intervention plans, has difficulty, however, with even moderately difficult data or situations that are within the expectations of students, inappropriately requires advice or assistance	Even in simple, common, or familiar situations, has difficulty interpreting or making sense of data, has trouble distinguishing among competing explanations and appropriate interventions, requiring assistance both in diagnosing the problem and developing an intervention
Att tolka data (patientdata/uppgifter)	Att även inför komplexa, motstridiga eller förvirrande data/uppgifter kan, (a) observera och förstå mönster i patientens data, (b) jämföra dessa med kända mönster (från vedertagen omvårdnadskunskap, forskning, personlig erfarenhet och intuition), och (c) utarbeta planer för insatser som kan motiveras i termer av sannolikheten för bästa resultat	I de flesta situationer tolkas patientens tecken/symtom och jämförs med kända mönster för att utveckla en handlingsplan med logisk motivering, undantagen är sällsynta eller vid komplicerade fall där det är lämpligt att söka hjälp av en specialist eller mer erfaren sjuksköterska	Kan i enkla eller vanliga/bekanta situationer jämföra patientens tecken/symtom med det som är känt och kan utveckla/förklara planer på åtgärder, har dock svårt även med måttligt svåra uppgifter/situationer som ligger inom ramen av förväntningar för vad den studerande ska kunna, eller otillräckligt/olämpligt utförande, kräver rådgivning eller hjälp/assistans	Har även i enkla bekanta/vanliga situationer svårt att tolka eller förstå data, har svårt att skilja mellan konkurrerande förklaringar och lämpliga åtgärder, behöver hjälp/assistans både för att diagnostisera problemet och utveckla en åtgärd
Making sense of data	Even when faced with complex, contradictory or confusing data/information, is able to a) observe and understand patterns in the patients data/information, b) Compare these patterns with known patterns (from accepted nursing/caring knowledge, research, personal experience and intuition, and c) develop/construct plans for action that can be justified/motivated in terms of the likelihood/probability of optimal results/success	Can in most situations interpret the patient’s signals/symptoms and compare them with known patterns in order to develop a plan of action with logical motivation. Exceptions are rare or complicated cases where it is appropriate to consult with or seek help from specialists or more skilled/experienced nurses	Can in simple or common/familiar situations compare the patient’s signals/symptoms with known (patterns or data) and can develop and justify/explain plan of action, finds difficulty in moderately difficult situations that students should be expected to manage or requires advice and assistance (did not follow the inappropriate part of the phrase)	Even in simple known/common situations finds it difficult to interpret or understand data.Finds it difficult to distinguish between competing/conflicting explanations and accepted actions/interventions. Requires assistance in diagnosing problems and developing a plan of action

I steg två översattes bedömningsmatrisen tillbaka till det ursprungliga engelska språket av en från projektet fristående person (Sheppard) som har engelska som modersmål och som också har erfarenhet och kunskap av att översätta texter mellan språken svenska och engelska på universitetsnivå, och vise versa.^17,18 Översättaren hade ingen kännedom om utfallet av forskargruppens översättning. Översättaren instruerades om att bedömningsmatrisen skulle användas vid universitetet och dess utbildning på kandidat- och sjuksköterskenivå i bedömningssituationer av inspelade patientsimuleringar. I samband med forskargruppens genomgång av den återöversatta versionen konstaterades en hög grad av överensstämmelse i ordalydelse och innebörd. Därefter konsulterades omvårdnadsforskare Jong som var helt oberoende av forskargruppen och med svenska som modersmål och dessutom med stor förtrogenhet med engelska språket, i det närmaste bilingual. Denne fann mycket hög grad av förståelse och likvärdighet gällande matrisens alla delar utifrån; ursprungsversion – översatt version – återöversatt version.

Intern kvalitativ relevansvärderingsprocess

Förutom arbetet med den semantiska förståelsen arbetade forskargruppen med att säkerställa samsyn och koncensus i användningen av LCJR(S) med hänsyn till bedömningarna av videoinspelade studentsimuleringsscenarier. Detta var det stegvisa förfarandet:

Först genomförde forskarna var för sig skattningar av fem scenarier.

Därefter jämfördes skattningarna i forskargruppen.

I två av de fem fallen fanns bristande överensstämmelse i forskargruppens bedömningar, därför tittade gruppen åter på två specifika scenarier.

I dessa fall där det inte var helt uppenbart för forskarna vad graderingen i matrisen svarande mot, konkretiserades dessa genom kliniska exempel för att uppnå en gemensam förståelse för vad varje dimension och skicklighetsgradering 1–4 innebar. Dessa kliniska, konkreta exempel lades sedan till i den svenska matrisen för vidare vägledningar. Det kunde exempelvis vara att studenterna skulle vara systematiska när de undersökte vitala parametrar (A–E) (Forskargruppen valde dock medvetet att inte lägga till detta i den presenterade LCJR(S) eftersom detta skulle innebära ett tillägg och inte endast en översättning).

Slutligen diskuterade dessa fall tills bedömningskoncensus uppnåddes.

Interbedömarreliabiliteten av den svenska bedömningsmatrisen LCJR

Beräkning av Cronbachs Alpha gjordes på basis av 30 matrisbedömda videoinspelade studentgruppscenarier, där alla fem forskarna först gjorde individuella poängskattningar enligt LCJR(S). Därefter gjordes jämförelser mellan två forskares resultat som observerat samma scenario. Detta upprepades 30 gånger. Vidare beräknades även intraklass korrelationskoefficienten.

Forskargruppen

Forskargruppen bestod av fyra universitetslektorer, tillika sjuksköterskor med specialistutbildning inom intensivvård och psykiatri, samt en universitetsadjunkt som organiserade HFS studentövningarna. Två medlemmar av forskargruppen var också utbildade facilitatorer och operatörer för HFS. Alla utom en (danska) hade svenska språket som modersmål. Två professorer i pedagogik och omvårdnad deltog i övergripande designdiskussioner. Alla i forskargruppen har lång erfarenhet av kliniskt arbete och undervisning inom sjuksköterske- och specialist-sjuksköterskeprogram.

Lasater Clinical Judgment Rubric – LCJR

LCJR utvecklades genom en studie som syftade till att studera, beskriva och bedöma sjuksköterskestudenters agerande vid patientsimulering. ¹¹ De fyra faserna i Tanners ¹² modell för klinisk bedömning; uppfatta, tolka, handla och reflektera, utgjorde grunden. Respektive fas beskrevs och belystes utifrån två till fyra deldimensioner i en bedömningsmatris som graderades i stegen; i början, i utveckling, kompetent, exemplarisk (Tabell 2); definitionen av de olika stegen av studentens prestation återspeglar Benners beskrivning från novis till expert. ²⁰ De olika stegen – deldimensionerna graderades från 1 till 4, vilket gav en möjlig total poäng mellan 11 och 44. Medelvärdet för de kliniska bedömningarna vid tidpunkten för utvecklingen av matrisen var 22,98 poäng. ¹¹ I föreliggande studie har vi dock konsekvent uteslutit dimensionen ‘Reflektion’ vilket innebar att nio av de 11 deldimensionerna i matrisen (LCJR) tillämpades i samband med skattningen av studenters kliniska bedömningsförmåga, vilket ger en maxpoäng om 36. I Tabell 3 finns en presentation av matrisens fyra dimensioner av kliniska bedömningsområden för sjuksköterskans kliniska utförande i deldimensioner.

Tabell 2.

Lasaters kliniska bedömningsmatris på svenska språket LCJR(S).

Att effektivt uppfatta/ uppmärksamma omfattar:	Exemplarisk 4 poäng	Kompetent 3 poäng	I utveckling/Utvecklar sig 2 poäng	I början 1 poäng
1:1 Att observera fokuserat (Focused observation)	Fokuserar observationer träffande/passande, observerar regelbundet och övervakar ett brett utbud av objektiva och subjektiva uppgifter för att få användbar information	Iakttar/övervakar regelbundet en mängd data, både subjektiva och objektiva, den mest användbara informationen fångas, kan missa de mest subtila tecken	Försöker att övervaka en mängd subjektiva och objektiva data, men överväldigas av raden av data, fokuserar på de mest uppenbara uppgifterna. Saknar en del viktig information	Förvirrad av den kliniska situationen och mängden/typen av data, observationen är inte organiserad och viktiga data missas, och/eller bedömningsfel görs
1:2 Att känna igen avvikelser från förväntade mönster (Recognizing deviations from expected patterns)	Känner igen subtila mönster och avvikelser från förväntade mönster i data och använder dessa för att styra bedömningen	Känner igen de mest uppenbara mönster och avvikelser i data och använder dessa för att göra fortlöpande bedömningar	Identifierar uppenbara mönster och avvikelser, saknar en del viktig information, osäker på hur bedömningen ska fortsätta	Fokuserar på en sak i taget och missar de flesta mönster/avvikelser från förväntningarna, missar möjligheter att förbättra/förfina bedömningen
1:3 Informationssökning (Information-seeking)	Offensivt/bestämt sökande av information för att planera åtgärder: samlar omsorgsfullt in användbara subjektiva data från att observera patienten och från att interagera med patienten och familjen	Söker aktivt subjektiv information om patientsituationen från patienten och dennes familj för att ge stöd till planering av insatser/åtgärder, fullföljer dock ibland inte viktiga ledtrådar	Gör begränsade insatser för att söka ytterligare information från patienten/familjen, verkar ofta inte veta vilken information som ska sökas efter, och/eller söker efter information som inte är relevant	Är ineffektiv i att söka information, bygger oftast på objektiva data, har svårt att interagera med patienten och familjen och misslyckas med att samla in viktiga subjektiva uppgifter
Att effektivt tolka omfattar:
2:1 Prioritering av data (Patientdata/uppgifter) (Prioritering av data)	Fokuserar på de mest relevanta och viktiga data/uppgifter som är användbara för att förklara patientens tillstånd	Fokuserar i allmänhet på de viktigaste uppgifterna och söker ytterligare relevant information, men kan också göra försök att uppmärksamma mindre uppenbara data/uppgifter	Gör ett försök att prioritera uppgifter och fokusera på det viktigaste, men kan också ta med mindre relevanta/användbara data/uppgifter	Har svårt att fokusera och verkar inte veta vilka uppgifter som är viktigast för diagnos, bemödar sig att ta med all tillgänglig data/uppgifter
2:2 Att tolka data (Patientdata/uppgifter) (Making sense of data)	Att även inför komplexa, motstridiga eller förvirrande data/uppgifter kan (a) observera och förstå mönster i patientens data, (b) jämföra dessa med kända mönster (från vedertagen omvårdnadskunskap, forskning, personlig erfarenhet och intuition), och (c) utarbeta planer för insatser som kan motiveras i termer av sannolikheten för bästa resultat	I de flesta situationer tolkas patientens tecken/symtom och jämförs med kända mönster för att utveckla en handlingsplan med logisk motivering, undantagen är sällsynta eller vid komplicerade fall där det är lämpligt att söka hjälp av en specialist eller mer erfaren sjuksköterska	Kan i enkla eller vanliga/bekanta situationer jämföra patientens tecken/symtom med det som är känt och kan utveckla/förklara planer på åtgärder, har dock svårt även med måttligt svåra uppgifter/situationer som ligger inom ramen av förväntningar för vad den studerande ska kunna, eller otillräckligt/olämpligt utförande, kräver rådgivning eller hjälp/assistans	Har även i enkla bekanta/vanliga situationer svårt att tolka eller förstå data/uppgifter, har svårt att skilja mellan konkurrerande förklaringar och lämpliga åtgärder, behöver hjälp/assistans både för att diagnostisera problemet och för att utveckla en åtgärd

Tabell 3.

Lasaters kliniska bedömningsmatris på svenska språket (Lasater Clinical Judgment Rubric (LCJR(S).

Att effektivt uppfatta/ uppmärksamma omfattar:	Exemplarisk 4 poäng	Kompetent 3 poäng	I utveckling/Utvecklar sig 2 poäng	I början 1 poäng
3:1 Lugnt, säkert uppträdande (Calm, confident manner)	Åtar sig ansvar: delegerar uppdrag till team, bedömer patienten och lugnar dem och deras familjer	Visar generellt på ledarskap och förtroende, och kan kontrollera/lugna i de flesta situationer, kan visa stress i särskilt svåra eller komplicerade situationer	Är trevande i en ledande roll, inger patienter/familjer tillförsikt och lugn i rutinmässiga och relativt enkla situationer, men blir lätt stressad och oorganiserad	Är stressad och oorganiserad utom i enkla och rutinmässiga situationer, saknar kontroll, vilket gör patienten och familjen oroliga och mindre samarbetsvilliga
3:2 Tydlig kommunikation (Clear communication)	Kommunicerar effektivt, förklarar åtgärder, lugnar/uppmuntrar patienter/familjer, leder och involverar medarbetare, förklarar och ger anvisningar, kontrollerar för att ha uppfattat rätt	Kommunicerar generellt väl, förklarar noggrant för patienter, ger tydliga anvisningar till arbetsteamet, skulle kunna vara bättre/effektivare på att rapportera	Visar delvis kommunikationsförmåga (t.ex. att ge anvisningar), kommunikation med patienter/familjer, arbetsteam är bara delvis framgångsrik, visar omtanke men inte kompetens	Har svårt att kommunicera, förklaringar är förvirrande, beskrivningar är oklara eller motsägelsefulla, och patienter/familjer görs förvirrade/oroliga, inte lugnade
3:3 Välplanerade insatser/flexibilitet (Well-planned intervention/flexibility)	Åtgärderna är anpassade för den enskilda patienten, övervakar patientens utveckling noga och kan anpassa behandlingen beroende på hur patienten svarar på åtgärd	Utvecklar åtgärder baserade på relevanta patientdata, övervakar utvecklingen regelbundet men räkna inte med att behöva ändra behandlingar	Utvecklar åtgärder byggda på de mest uppenbara data, registrerar framsteg, men är oförmögen att göra justeringar baserat på patientens svar på åtgärder	Fokuserar på att utveckla en enhetlig åtgärd som svar på en trolig lösning, men det kan vara vagt, förvirrande och/eller ofullständigt, en viss registrering kan ske
3:4 Kunnighet/skicklighet (Being skillful)	Behärskar nödvändig färdighet som sjuksköterska	Visar kunskaper i användandet av de flesta sjuksköterskefärdigheter, skulle kunna förbättra hastigheten eller noggrannhet	Är tveksam eller ineffektiv i att utnyttja färdigheter som sjuksköterska	Kan inte välja och/eller utföra sjuksköterskefärdigheter
Att effektivt reflektera omfattar:
4:1 Utvärdering/självanalys (Evaluation/self-analysis)	Utvärderar/analyserar självständigt personlig klinisk prestanda, notera besluts punkter, arbetar omsorgsfullt ut alternativ och utvärderar noggrant gjorda val mot alternativen	Utvärderar/analyserar personlig klinisk prestanda med minimal hjälp på traven i första hand viktiga händelser och beslut, viktiga nyckelpunkter identifieras och alternativen är väl övervägda	Även med hjälp på traven verbaliseras kort de mest uppenbara utvärderingarna, har svårt att föreställa sig alternativa val, skyddar sig själv vid bedömning/analys av personliga val	Även med hjälp på traven är utvärderingarna korta, ytliga och inte använda för att förbättra utförandet, rättfärdigar egna beslut/val utan att utvärdera dem
4:2 Engagemang för förbättringar (Commitment to improvement)	Visar engagemang i att fortlöpande förbättras: reflekterar över och utvärderar omvårdnadserfarenheter kritiskt, identifierar styrkor/svagheter korrekt och utvecklar konkreta planer för att undanröja bristerna	Visar en önskan att förbättra utförandet av omvårdnadshandlingar: reflekterar över och utvärderar erfarenheter, identifierar styrkor/svagheter, skulle kunna vara mer systematiskt i sin utvärdering av svagheter	Visar medvetenhet om behovet av att förbättras och gör vissa ansträngningar att lära av erfarenhet och förbättra utförandet, men tenderar att konstatera det uppenbara och behöver extern utvärdering	Visar ointresse av att förbättra prestanda eller kan inte göra det, reflekterar sällan, är okritisk inför sig själv, eller alltför kritisk (viss nivå av utveckling), har en oförmåga att se brister eller hur förbättring kan ske

Tabell 4.

Lasaters kliniska bedömningsmatris (LCJR), Dimension 1–4. Artikelförfattarnas översättning.

Dimension	Det kliniska utförandet Deldimension
1. Att effektivt uppfatta/uppmärksamma omfattar:	1:1 Att observera fokuserat
	1:2 Att känna igen avvikelser från förväntade mönster
	1:3 Informationssökning
2. Att effektivt tolka omfattar:	2:1 Prioritering av data (patientdata/uppgifter)
	2:2 Att tolka data (patientdata/uppgifter)
3. Att effektivt handla/besvara omfattar:	3:1 Lugnt, säkert uppträdande
	3:2 Tydlig kommunikation
	3:3 Välplanerade insatser/flexibilitet
	3:4 Kunnig/skicklig
4. Att effektivt reflektera omfattar:	4:1 Utvärdering/självanalys
	4:2 Engagemang för förbättringar

Kontext

Utbildnings- och simuleringsmiljö

Under senare år har högteknologiska patientsimulatorer (HFS), som är den mest avancerade datorstyrda modellen som föreställer en människa, ²¹ använts inom sjuksköterskeutbildningar för att förbereda och utveckla studenters kompetens^22–25 och kliniska bedömningsförmåga. ²⁶ Simuleringsscenarierna i denna studie ägde rum på kliniska träningscentrum i laborativa sjukhusmiljöer, där uppbyggnad, genomförande och uppföljning av HFS-scenarier och studentförberedelser följde beprövade rekommendationer.^24,27,28 De videoinspelade scenarierna innehöll två olika akuta fall (hematemes eller sepsis), där cirkulationssvikt hos patienten utvecklades.

Etiska överväganden

Före genomförandet av huvudstudien ansöktes om prövning från Mittuniversitetets Forskningsetiska kommitté (MIUN 2012/499). Kommittén fann ingen anledning till forskningsetiska invändningar. Studenterna gav informerat samtycke till att ingå i huvudstudien. Insamlat material behandlades konfidentiellt. Vi har bedömt att det inte fanns risker med genomförandet av denna studie som bestod av metodutveckling och omfattade en språklig, likvärdig översättning av matrisen, en kvalitativ validering och en interbedömarreliabilitetstestning.

Resultat

Översättning och återöversättning av LCJR

I Tabell 1 visas ett exempel på ‘back-translation’, det vill säga hur alla tre stegen har utfallit när det gäller en av fyra dimensioner; ‘Making sense of data’. Först visas ordalydelsen i original, sedan den svenska översättningen, och slutligen återöversättning tillbaka till engelska språket.

Resultatet av översättningens andra del till svenska språket i sin helhet återses i Tabell 2.

Den interna kvalitativa relevansvärderingen av den svenska versionen av bedömningsmatrisen LCJR(S)

För att uppnå en likvärdig användning av LCJR(S) genomförde forskargruppen skattningar av videoinspelade akuta vårdsituationer av studentgruppernas prestationer. Sjuksköterskestudenters prestationer när det gällde kliniskt bedömningsförmåga undersöktes i laborativa miljöer med HFS som metod (Tabell 1). I samband med tillämpningen av den svenska versionen LCJR(S) använde forskargruppen LCJR(S) matrisen på totalt fem studentscenarier och efter det stegvisa kvalitativa värderingsprocessen hade gruppen uppnått koncensus om tillämpningen.

Interbedömarreliabilitetstesten av den svenska versionen av bedömningsmatrisen LCJR(S)

Det var först när forskargruppen hade uppnått en viss vana att hantera och bruka den svenska versionen LCJR(S) som interbedömarreliabilitetstestet av den svenska versionen gjordes. Resultatet av interbedömarreliabilitetstestet visade att överensstämmelsen mellan bedömarna motsvarande Cronbachs Alpha 0,864. Vidare beräknades intraklass korrelationskoefficienten 0,864.

Diskussion

Vi har ovan presenterat en till svenska, språkligt likvärdig översättning av den engelskspråkiga bedömningsmatrisen LCJR. Vidare har vi beskrivit den stegvisa interna, kvalitativa relevansvärderingsprocess som använts under framtagandet av en koncensusbaserad tillämpning av svenskspråkiga LCJR(S). Slutligen visade interbedömar-reliabiliteten av densamma att det fanns en hög grad av samstämmighet bland bedömarna, vilket talar för att LCJR(S) är ett tillförlitligt instrument att använda för bedömning av sjuksköterskestudenters kliniska bedömningsförmåga i akut medicinska patientsituationer. Vår bedömning indikerar att det mycket väl går att tillämpa LCJR(S) i svenskt utbildningssammanhang för sjuksköterskestudenter i simulerade akuta vårdsituationer. Det är dock upp till andra universitetets- och högskolelärare att genom praktisk användning bedöma om matrisen har relevans. Det har varit värdefullt för forskargruppen bakom föreliggande studie att alla steg som kan hänföras till matrisutveckling och testning var klara och tillfredsställande innan LCJR(S) tillämpats i skarpt forskningsläge. Detta eftersom det enligt Lasater ²⁹ vållat vissa problem för LCJRs validitet att den omdefinierades och utvecklades kontinuerligt under själva poängsättningsprocessen.

Sjuksköterskeutbildningen har på senare år förändrats till följd av att den verksamhetsförlagda utbildningen och övningsmöjligheter begränsats beroende på minskat antal vårdplatser samt på att det finns fler studenter under utbildning som konkurrerar om platserna. ³⁰ Som utbildningsinstitution är det en utmaning att lära sjuksköterskestudenterna kritiskt tänkande och att nå utöver stadiet att enbart ha faktakunskap, till att kunna syntetisera och tillämpa kunskapen i samband med bedömning, planering, implementering och utvärdering av patientomvårdnad. ²⁴ För att möta dessa utmaningar kan simulering erbjuda en lärstrategi som främjar integrationen av teoretisk och praktisk kunskap och färdighet i samband med klinisk bedömning. Kunskap som studenter tillägnat sig genom HFS har de också därefter kunnat överföra till och omsätta i den kliniska verksamheten. ³² En fördel med simulering är att studenterna kan få erfarenhet av högrisk scenarier som de inte rutinmässigt möter i den traditionella kliniska miljön, ³³ och att de i relativt stressfri simuleringsmiljö kan integrera teori och praktik utan rädsla för att skada en levande patient. ²³ Ur ett utbildningsanordnarperspektiv kan man sammanfatta fördelarna med simuleringsövning enligt följande: (a) möjlighet att standardisera kliniska erfarenheter, (b) att ge klinisk erfarenhet som inte är tillräckligt tillgängliga i en klinisk miljö, (c) att kontrollera kliniska kompetenser, (d) att kompensera för den bristande kliniska erfarenheten, (e) att öka kapaciteten i sjuksköterskeprogrammet, (f) att ge möjlighet till interdisciplinära erfarenheter och (g) erfarenhet av klinisk samverkan mellan sjukhuspersonal och studenter. ³⁴ En mycket väsentlig grund för valet av HFS är att det möjliggör att man inte skadar och att man värnar om patientens välbefinnande och liv. Detta skulle annars med hänvisning till patientsäkerhet och risk för skada, vara en etiskt svår fråga. ³¹ Även om vissa studenter upplevde initiala svårigheter med att tolka och särskilja innehållet i LCJR dimensionerna, något som den efterföljande obligatoriska lärarledda debriefingen gav klarhet i, ¹⁰ ska det dock påpekas att man måste vara medveten om bedömningsmatrisers potentiella svagheter ⁸ – de kan utgöra ett viktigt komplement, men aldrig ersätta den mänskliga bedömningen och framförallt kvalificeringen från erfarna lärare. Med detta i minnet hävdar vi dock att det finns övervägande fördelar med att systematisk använda LCJR(S) för bedömning av studenters kliniska bedömningsförmåga i simulerade akutsituationer.

Metoddiskussion

I arbetet med framtagandet av en svensk, språkligt likvärdig översättning har vi gjort avsteg ifrån den av Polit och Beck ¹⁷ återgivna ekvivalensmodellen. Vi har också låtit oss guidas av Cha och medarbetare ¹⁸ samt Jonas med flera ¹⁹ som menar att man med fördel kan använda en kombination av översättningsprocedurer. De beskriver vidare att det inte finns en ‘Golden standard’ för översättningstekniker. ¹⁸ Det har varit nödvändigt med särskild kännedom om fältet, eftersom matrisen ska vara direkt tillämpbar både som bedömningsunderlag för lärare och som utfallsvariabel för forskare. En av forskargruppens medlemmar har därför själv översatt i första ledet från engelska till svenska och i andra ledet fått extern experthjälp. För ytterligare validering av det semantiska innehållet har vi dessutom konsulterat en för projektet extern omvårdnadsexpert.

Forskargruppen gjorde bedömningar av studentgruppernas prestationer som helhet, i jämförelse med Lasater ¹¹ som genom sin bedömningsmatris bedömde varje student enskilt i gruppen. Vi hävdar dock att detta inte påverkat den kvalitativa relevansvärderingen. Vi har inte funnit andra beskrivningar av detta steg, där vi arbetar kvalitativt med förståelse och meningsfullhet.

Vidare har vi konsekvent uteslutit dimensionen ‘Reflektion’ vilket innebar att nio av de 11 dimensionerna i matrisen (LCJR) tillämpades i samband med skattningen av studenters kliniska bedömningsförmåga. Detta bedömer vi dock som varande av ytterst begränsad betydelse för reliabilitetsberäkningen. Andra studier visar att dimensionen ‘Reflektionsförmåga’, tenderar att vara på den exemplariska nivån, eftersom studenten ger ett omdöme om sig själv som är framåtriktat och inte som i de andra tre dimensionerna direkt observerbar. ³⁶ En metodologisk svaghet är att vi inte har genomfört någon extern validitetsprövning än. Detta skulle man kunna genomföra exempelvis mot AssCE* formuläret ⁴ och mot The Competency Inventory of Nursing Students. ⁵