Abstract
Background
There is much research about district nurses’ preventive work, effects of it and their perceptions of the preventive work. Less is known about how district nurses perceive their preventive work in relation to structural conditions for this work.
Aim
The aim was to describe district nurses’ perceptions of their preventive work in daily practice; and structural conditions for this using Kanter’s theory of structural empowerment.
Methods
Interviews were conducted 2012 with nine Swedish district nurses. Data were analysed using qualitative content analysis.
Findings
The analysis resulted in one theme; ‘To experience stimulation versus frustration; a consistency versus a discrepancy between will and structural conditions’. District nurses who worked with specialized tasks felt that they mostly had the structural conditions required to work in a preventive manner and that they could prioritize which unhealthy living habits to discuss with their patients. District nurses without specialized tasks described that their structural conditions for preventive work was limited in the present streamlined organization. This in turn led to a feeling of frustration.
Conclusion
Preventive work is described as stimulating when district nurses have the conditions required, yet the conditions required are sometimes lacking and especially for district nurses without specialized tasks. There is a will to work in a preventive manner but structural conditions need to be improved.
Introduktion
Enligt världshälsoorganisationen kan sunda levna-dsvanor förebygga eller fördröja utvecklingen av typ 2-diabetes, 80% av alla hjärtinfarkter och 30% av alla cancersjukdomar, men även de som redan är sjuka kan göra stora hälsovinster med förbättrade levnadsvanor.1–3 Distriktssköterskor i primärvården är en yrkesgrupp som har en viktig roll i det sjukdomsförebyggande arbetet. De har kontakt med ett stort antal patienter i riskzonen för livsstilsrelaterade sjukdomar såsom hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, cancer och fetma. Forskning4–7 har också visat att distriktssköterskor anser att sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete borde vara en central del i deras arbete men att strukturella förutsättningarna i organisationen försvårar.8,9 Enligt Kanters teori om strukturell empowerment har de strukturella förutsättningarna i organisationen stor påverkan på arbetstagarens välmående likväl som effektivitet 10 Fokus i föreliggande studie är distriktssköterskors upplevelse av sjukdomsförebyggande arbete och strukturella förutsättningar för detta arbete.
Bakgrund
Sjukdomsförebyggande arbete fokuserar på specifika hälsoproblem och riktar sig till enskilda individer eller högriskindivider med avsikt att förhindra att sjukdom uppstår samt komplikationer när sjukdom har uppstått. 11 Sjukdomsförebyggande arbete utfört av distriktssköterskor12,13 har i experimentella studier visat likvärdiga och/eller bättre resultat gällande medicinska- och livsstilsrelaterade faktorer för patienter med kranskärlssjukdom jämfört med allmänläkare. Flera studier14–18 har också visat att patienter upplever en stor tillfredsställelse i mötet med sjuksköterskor utifrån kompetens, rådgivning och möjlighet till längre samtalstider jämfört med läkare. Tekniker som används av sjuksköterskor och som har visat sig vara effektiva för att uppnå beteendeförändring är bl.a. motiverande samtal (MI)19,20 och fysisk aktivitet på recept.21–23 Vidare har framkommit att sjuksköterskor upplever sjukdomsförebyggande arbete som viktigt, att det bör vara en naturlig del i det dagliga arbetet5,6 och att distriktssköterskor borde vara nyckelpersoner men att de känner sig ensamma i arbetet.24,25 Försvårande organisatoriska faktorer/bristande strukturella förutsättningar som har framkommit är brist på utbildning, bristande resurser,4–6,26 bristande stöd från ledning och att resultatet inte efterfrågas. 25 För att få en ökad förståelse för hur det sjukdomsförebyggande arbetet kan främjas och förhoppningsvis effektiviseras kan ett organisatoriskt perspektiv som belyser arbetstagarens upplevelser av strukturella förutsättningar vara av värde.
Teoretiskt ramverk
Kanters teori 10 om strukturell empowerment/strukturella förutsättningar i organisationen ger en teoretisk ram för förståelse av individens egenmakt inom organisationer. Ledningens roll är att tillhandahålla strukturella förutsättningar som möjliggör för anställda att tillvarata sina förmågor och utföra arbetet på ett meningsfullt sätt. Kanter beskriver att makt inom en organisation kan vara produktiv eller förtryckande och har betydelse för effektiviteten i organisationen. Individer som har små möjligheter att påverka sina arbetsförhållanden har motstånd till förändringar och är mindre engagerade i att nå organisationens mål. De centrala begreppen i teorin är information, resurser, stöd, möjligheter, formell och informell makt. Enligt teorin har makt en betydelsefull roll och Kanter beskriver två egenmaktsstrukturer i organisationen. Struktur av möjligheter avser arbetsförhållanden som ger anställda möjligheter att vidareutbilda och specialisera sig och avancera inom organisationen. Struktur av makt består av information, stöd och tillgång till resurser. Information refererar till att anställda får information om vad som händer i organisationen, har tillgång till sakkunskap och det tekniska kunnandet som behövs för att arbeta effektivt. Stöd avser den återkoppling på utfört arbete och uppmuntran i arbetet som anställda får från överordnade och kollegor. Tillgång till resurser innebär att det finns material, ekonomiska medel och tillräckligt med tid för att anställda ska kunna uppfylla arbetskraven och utföra arbetet effektivt. Tillgången till dessa strukturer underlättas av formell och informell makt. Formell makt härrör, enligt Kanter, jobbrelaterade aktiviteter som drar andras uppmärksamhet till sig eller är synliga i organisationen. Aktiviteterna är flexibla och relevanta för att lösa akuta problem inom organisationen. Informell makt utvecklas utifrån individens nätverk t.ex. arbetskamrater och stödjande relationer med människor på olika nivåer i organisationen. Kanter beskriver att tillgången till dessa strukturer påverkar i vilken utsträckning anställda kan använda sin förmåga att utföra arbetet på ett meningsfullt sätt och effektiviteten i arbetet. 10
Strukturell empowerment beskriver dock endast förhållandena i arbetsmiljön och inte hur anställda reagerar på arbetsmiljön. Detta utgör kärnan för psykologisk empowerment. Spreitzer 27 beskriver att psykologisk empowerment är resultat av chefers arbete med att skapa strukturell empowerment/förutsättningar på arbetsplatsen. Spreitzer beskriver psykologisk empowerment utifrån fyra delar; mening (en överensstämmelse mellan organisationens målsättningar och den anställdes föreställningar), kompetens (den anställdes tilltro till sin förmåga att klara av sina uppgifter), självbestämmande (känslan av att kunna ta initiativ och ha kontroll över sitt arbete) samt påverkan (känslan av att kunna påverka på olika nivåer). 27 Flera studier28–31 har påvisat samband mellan strukturell empowerment och psykologisk empowerment samt känslan av att vara respekterad på arbetsplatsen. Vidare att det finns samband mellan strukturell empowerment och arbetstillfredsställelse30,32 och stressymtom men också samband med mått som berör effektivitet; t.ex. vårdkvalitet, 32 personcentrerad vård 33 och förekomst av trycksår. 34 Dessa samband stärker Kanters teori 10 dvs. att tillgången till strukturella faktorer på arbetsplatsen påverkar i vilken utsträckning den anställde kan använda sin förmåga för att utföra arbetet på ett meningsfullt och effektivt sätt. Övervägande delen av forskningen gällande Kanters teori har dock hittills varit av kvantitativ ansats.
Summerat så visar forskningen att experimentella studier har visat på goda resultat vad gäller sjukdomsförebyggande arbete i primärvården utfört av sjuksköterskor. Vidare att distriktssköterskor upplever att de skulle kunna vara nyckelpersoner i detta arbete men att bristande strukturella förutsättningar försvårar. Fortsatt forskning behövs om de strukturella förutsättningarna för sjukdomsförebyggande arbete för att få en ökad kunskap om hur distriktssköterskors sjukdomsförebyggande arbete kan få en central roll i det dagliga kliniska arbetet vilket tidigare experimentell forskning antyder. Föreliggande studie har för avsikt att fördjupa kunskapen runt de strukturella förutsättningarna i organisationen som kan stödja och/eller hämma det förebyggande arbetet.
Syfte
Syftet med studien var att beskriva hur distriktssköterskor upplever att det sjukdomsförebyggande arbetet genomförs i daglig klinisk verksamhet samt med utgångspunkt från Kanters teori om strukturell empowerment beskriva deras upplevelser av förutsättningar för detta arbete.
Metod
Design
Studien hade en beskrivande design med en kvalitativ ansats.
Undersökningsgrupp
Via ett ändamålsurval och utifrån mättnad i analysarbetet inkluderades totalt nio distriktssköterskor från två hälsocentraler i Mellansverige i studien. Tio distriktssköteskor tillfrågades och en tackade nej. Inklusionskriterier var distriktssköterska med minst tre års yrkesverksamhet. Samtliga deltagare var kvinnor med en medelålder på 55 år (variationsvidd 46-63 år). Yrkesverksamhet som distriktssköterska varierade från 7 år till 29 år med ett genomsnitt på 15 år. Två personer hade utöver sina ordinarie distriktssköterskeuppgifter också distriktssköterskeledda specialistmottagningar för patienter med diabetes, dvs. ansvarade för en specifik patientgrupp. En annan distriktssköterska hade specialistmottagning för patienter med astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom och ytterligare en distriktssköterska hade specialistmottagning för patienter med metabolt syndrom samt genomförde hälsosamtal med 40 -åringar. De fyra övriga hade inte något eget ansvar för en specifik patientgrupp.
Datainsamling
Semistrukturerade intervjuer användes och intervjufrågorna berörde sjukdomsförebyggande arbete gällande tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor samt förutsättningar och hinder i arbetet. Deltagarna fick beskriva möten med patienter som berörde sjukdomsförebyggande arbete. Tillstånd att genomföra studien inhämtades från verksamhetschefen. Enhetscheferna föreslog namn på distriktssköterskor som uppfyllde inklusionskriteriet för deltagandet i studien. Intervjuerna spelades in på band, varierade mellan 30-58 minuter och genomfördes av försteförfattaren 2012.
Dataanalys
Data analyserades utifrån kvalitativ innehållsanalys.35,36 Intervjuerna transkriberades och lästes flertal gånger för att få en känsla för helheten. Därefter identifierades meningsbärande enheter utifrån studiens syfte, dvs. ord, meningar eller stycken som hör ihop genom sitt innehåll och sammanhang. De meningsbärande enheterna kondenserades och abstraherades, dvs. texten gjordes kortare utan att förändra budskapet. Den kondenserade texten kodades. Koderna jämfördes och sorterades i subkategorier och därefter kategorier utifrån likheter. Delen som berör strukturella förutsättningar har analyserats deduktivt utifrån teorin och resterande induktivt. Materialet som analyserades induktivt resulterade i två kategorier (att arbeta aktivt och att arbeta under begränsade former) och fem subkategorier (att kartlägga, att medvetandegöra och skapa motivation, remittera vidare, bristande engagemang och osäkerhet). Den deduktiva analysen om strukturella förutsättningar utgick från Kanters teori om strukturell empowerment och bestod av subkategorierna resurser, information, stöd samt möjligheter. Under senare delen av analysprocessen framkom ett tema som innefattar den underliggande meningen från kategorierna.35,36
Forskningsetiska övervägande
Distriktssköterskorna informerades skriftligt och muntligt om studiens syfte, tillvägagångssätt, frivilligt deltagande och att de när som helst kunde avbryta deltagandet samt en försäkran om att rådata inte var åtkomligt för obehöriga. Etiska principer som krav på informerat samtycke och konfidentialitet har efterföljts. Resultatet presenteras så att inga individer kan spåras.
Resultat
Tema, kategorier och subkategorier som framkom i analysen.
Att uppleva stimulans men också frustration baserat på delvis samstämmighet men också diskrepans mellan vilja och upplevda strukturella förutsättningar
Distriktssköterskor med specialistmottagningar beskrev både en stimulans och en samstämmighet gällande vilja och strukturella förutsättningar i det sjukdomsförebyggande arbetet. De hade strukturella förutsättningar att arbeta sjukdomsförebyggande och prioriterade själva vilka ohälsosamma levnadsvanor som skulle aktualiseras med patienterna. Genom samtal försökte distriktssköterskorna kartlägga, medvetandegöra och motivera patienterna till livsstilsförändringar. Distriktssköterskor med specialistmottagningar upplevde framförallt stimulans när livsstilsförändringarna kom på patientens eget initiativ och i mötet med motiverade patienter. Distriktssköterskor utan specialistmottagningar beskrev att de oftast upplevde en diskrepans mellan vilja och strukturella förutsättningar i det sjukdomsförebyggande arbetet. De upplevde att de hade rätt utbildning samt intresse och vilja att arbeta sjukdomsförebyggande, men att strukturella förutsättningar för detta arbete var begränsade. De saknade tid för att motivera patienter till livsstilsförändringar samtidigt som de var väl medvetna om att ohälsosamma levnadsvanor är förenat med ohälsa och folksjukdomar vilket då skapade en frustration.
Att arbeta aktivt
Denna kategori består av subkategorierna ‘att kartlägga’ samt ‘att medvetandegöra och skapa motivation’. Gemensamt för dessa subkategorier var vilka arbetsuppgifter distriktssköterskorna utförde, hur de arbetade och vilken roll distriktssköterskorna förväntades ha i det sjukdomsförebyggande arbetet.
Att kartlägga
Distriktssköterskorna beskrev att de frågade patienterna om deras livsstil. Frågorna berörde riskområden som till exempel rökning, alkohol, matvanor och fysisk aktivitet. Vid vårdkontakterna tillfrågades t.ex. patienterna om deras inställning till rökning och intresse för att sluta röka. Distriktssköterskorna poängterade dock att det var känsligt att ta upp flera ohälsosamma levnadsvanor samtidigt vilket kunde inverka på relationen. Distriktssköterskor med specialistmottagning beskrev att de hade en längre tid avsatt för att kartlägga och samtala med patienterna om livsstil, vilket de ansåg betydelsefullt. De övriga distriktssköterskorna frågade framförallt om patienters livsstil i samband med telefonrådgivning och mottagningsbesök. Distriktssköterskor med specialistmottagning frågade återkommande hur mycket patienterna rörde på sig och hur aktiva patienterna hade varit tidigare. En distriktssköterska beskrev att hon arbetade aktivt med att kartlägga patienternas alkoholvanor och riskbruk av alkohol. Distriktssköterskan upplevde att det gick bra att fråga om alkohol och menade att patienterna var vana att alkoholfrågor ställdes inom vården. Genom samtal försökte också distriktssköterskorna kartlägga eventuella faktorer som påverkade patientens inställning till livsstilsförändringar. ‘Man försöker få en bild och kan dom göra några förändringar, det går inte alltid på första besöket bestämma vilket mål, vilken planering man ska ha’ (Deltagare [D] 2).
Att medvetandegöra och skapa motivation
Distriktssköterskorna beskrev att de försökte väcka intresse och medvetandegöra patienterna genom att ställa frågor om levnadsvanor och visa på samband mellan ohälsosamma levnadsvanor och risker för sjukdom eller komplikationer. Om patienterna inte hade beredskap för livsstilsförändring så försökte de”så ett frö”i mötet med patienterna. Distriktssköterskorna försökte medvetandegöra risker så att patienterna själva kunde ta ställning till sina levnadsvanor. ‘Det handlar mycket att medvetandegöra sambandet för patienterna, mellan ändringar av sina mindre bra levnadsvanor’ (D9). De uppmuntrade patienterna till eget ansvar i planering och målsättning för sin livsstil. Några distriktssköterskor hade MI-utbildning och beskrev MI som ett verktyg i att motivera patienterna till livsstilsförändringar. De upplevde sig trygga i att använda samtalsmetoden och beskrev att de arbetade utifrån patienternas egna resurser. Distriktssköterskorna poängterade att det var viktigt att bygga på positiva aspekter. En distriktssköterska beskrev t.ex. att hon fokuserade på bra blodsockervärden för att motivera patienterna till att göra livsstilsförändringar och därmed förebygga komplikationer. Fokus var att visa samband mellan motionens positiva effekter och blodsockervärden. Under hälsosamtal informerades patienterna om hur hjärt-kärlsjukdomar kunde förebyggas och riskfaktorer som tobaksrökning, höga blodfetter och högt blodtryck belystes. Information om alkoholens risker och riskbruk belystes bl.a. i samband med hälso- och diabetessamtal. Riskgrupper som patienter med diabetes, högt blodtryck och kronisk obstruktiv lungsjukdom informerades om fysisk aktivitet och motionens positiva hälsoeffekter. Distriktssköterskorna gav också enklare kostråd till patienterna. Distriktssköterskorna poängterade vikten av att de lyssnade till och bekräftade patienternas upplevelser.
Att arbeta under begränsade former
Gemensamt för subkategorierna ‘remittera vidare’, ‘bristande engagemang’ och ‘osäkerhet’ var att distriktssköterskorna beskrev att de hade begränsade resurser och stöd i det sjukdomsförebyggande arbetet i dagens specialisering inom primärvården. Detta i sin tur resulterade i att distriktssköterskorna upplevde att det förebyggande arbetet fick stå tillbaka för det mer sjukdomsorienterade arbetet. Sjukdomsorienterat arbete med syfte att vårda och behandla hade störst fokus och distriktssköterskor utan specialistmottagning hade inte själva en aktiv roll i det förebyggande arbetet utan remitterade patienterna vidare till kollegor med specialistmottagningar. Distriktssköterskorna beskrev att de saknade möjlighet till tillväxt och rörlighet i det dagliga arbetet vilket påverkade deras engagemang och motivation samt skapade frustration.
Remittera vidare
Distriktssköterskorna utan specialistmottagning beskrev att det sjukdomsförebyggande arbetet i primärvården byggde på att patienterna remitterades till distriktssköterskor med specialistmottagningar för områdena diabetes, metabola syndromet och astma. En distriktssköterska beskrev att hon hänvisade patienterna vidare och hade inte längre några livsstilssamtal. ‘Men jag har inga längre samtal med patienterna. Jag hänvisar dem vidare till astmasköterska, som tar hand om rökavvänjning’ (D6). Distriktssköterskorna beskrev att arbetssättet att remittera bidrog till att distriktssköterskorna inte fick möjlighet att tillvarata sina kunskaper och erfarenheter i det sjukdomsförebyggande arbetet.
Bristande engagemang
Några distriktssköterskor beskrev att de hade tappat intresset för det sjukdomsförebyggande arbetet. Distriktssköterskorna ansåg att de hade den rätta kompetensen, de önskade arbeta sjukdomsförebyggande, men specialiseringen inom primärvården hade begränsat deras möjligheter. ‘Det blev bestämt så att specifika distriktssköterskor skulle hålla på med det förebyggande arbetet. Jag har släppt det förebyggande arbetet’ (D3). Distriktssköterskorna beskrev vidare att tidsbrist var ett stort hinder för det sjukdomsförebyggande arbetet och detta resulterade i bristande engagemang. Flera distriktssköterskor upplevde att de inte arbetade alkoholförebyggande. En distriktssköterska beskrev att hon ställde alkoholfrågor i samband med telefonrådgivning vid diffusa problem, men inte utifrån ett preventivt syfte. Frågor om alkoholkonsumtion aktualiserades också i samband med blodprovstagning men inte utifrån ett förebyggande syfte.
Osäkerhet
Distriktssköterskorna beskrev att de upplevde en osäkerhet i det förebyggande arbetet när det gällde alkohol. Det var inte lika självklart att fråga om alkoholvanor som andra levnadsvanor. Distriktssköterskorna upplevde att alkohol var ett känsligt och jobbigt ämne att prata om. Det är inte helt enkelt att jobba med alkoholfrågor. Det är ju alltid lättare att fråga om kosten, tobak och motion än alkoholfrågor. Det hänger ju ihop mycket med okunskap, hur man ska jobba med dessa frågor. Det är ju en svår och jobbig fråga. (D4)
Några distriktssköterskor beskrev att det var lättare att skjuta ifrån sig alkoholfrågor, att tänka att det var andra som skulle arbeta alkoholförebyggande. Brist på intresse och kunskap i alkoholfrågor beskrevs som bidragande orsaker till osäkerheten.
Strukturella förutsättningar
Denna kategori består av subkategorierna ‘resurser’, ‘stöd’, ‘information’ och ‘möjligheter’. Kategorin beskriver vilka strukturella förutsättningar som distriktssköterskorna upplevde att de hade för att arbeta sjukdomsförebyggande, samt ledningens roll i att skapa dessa förutsättningar. Distriktssköterskorna beskrev att det sjukdomsförebyggande arbetet framförallt var organiserat genom distriktssköterskeledda specialistmottagningar med avsatt tid, riktade mot olika riskgrupper som till exempel astma, diabetes och metabolt syndrom. Distriktssköterskorna beskrev att tillgången till strukturella förutsättningar påverkade i vilken utsträckning de upplevde motivation och arbetsglädje i sitt arbete.
Resurser
Distriktssköterskor utan specialistmottagningar beskrev att de inte hade tillräckligt med tid för att utföra det sjukdomsförebyggande arbetet. Distriktssköterskorna fick själva skapa utrymme för det sjukdomsförebyggande arbetet och göra det på egen hand. Distriktssköterskorna beskrev att förutsättningar för sjukdomsförebyggande arbete var begränsade i den nuvarande arbetssituation och i den alltmer slimmade och specialiserade organisationen. Jag har inga förutsättningar att jobba förebyggande, men jag försöker att ta upp det med patienterna. Det hänger ju ihop hur vi jobbar idag, allt ska gå fort, tidspressen. Det finns helt inga förutsättningar, snabba insatser och sen nästa patient. Det är så vår vardag ser ut. (D3)
Flera distriktssköterskor beskrev att de därmed valde att inte ta upp livsstilsförändringar som kostförändringar, fysisk aktivitet, rökstopp och alkoholvanor med patienter trots beskrivningar av ohälsosamma levnadsvanor. Distriktssköterskorna upplevde att de saknade tid till att motivera patienterna till livsstilsförändringar, samtidigt som distriktssköterskorna var medvetna om att ohälsosamma levnadsvanor är förenat med ohälsa och folksjukdomar. I kontrast till detta beskrev distriktssköterskor med specialistmottagningar att de hade förutsättningar att arbeta sjukdomsförebyggande och att de själva prioriterade vilka ohälsosamma levnadsvanor som skulle aktualiseras med patienterna. Vidare beskrev distriktssköterskorna att det var andra yrkesgrupper som nu genomförde hälsosamtal och att ledningen hade omfördelat resurser från sjukdomsförebyggande till sjukvårdande arbetsuppgifter för distriktssköterskorna. Distriktssköterskorna beskrev dock att de erbjöd motiverade patienter hjälp till rökavvänjning. De beskrev också att frågor om patienternas tobaksvanor genererade pengar till verksamheten. Vidare upplevde distriktssköterskorna att ledningen ‘tryckte på’ för att frågor om patienternas rökvanor skulle vara i fokus. Resurser avsattes till detta och den målrelaterade ersättningen bestämde därmed inriktningen på det sjukdomsförebyggande arbetet. Distriktssköterskorna ansåg att mer resurser skulle satsas på sjukdomsförebyggande arbete och livsstilssamtal för att förebygga bl.a. hjärt-kärlsjukdomar och diabetes.
Information
Distriktssköterskorna beskrev att de saknade riktlinjer och metoder vid riskbruk av alkohol medan det för andra ohälsosamma vanor fanns riktlinjer. Distriktssköterskor som arbetade på specialistmottagningar beskrev att de följde Folkhälsoinstitutets råd för att bli rökfri och primärvårdens rutin för tobaksprevention vid samtal om tobaksvanor. Mätinstrument för nikotinberoende användes i arbetet för att bedöma patienternas behov av nikotinläkemedel. Distriktssköterskorna beskrev att de kände till Folkhälsoinstitutets rekommendationer för fysisk aktivitet på recept (FaR), och de gav muntliga råd och rekommendationer om fysisk aktivitet men använde inte alltid FaR aktivt som arbetsmetod. Några av distriktssköterskorna med specialistmottagningar använde dock FaR som arbetsmetod för att få patienterna motiverade till fysisk aktivitet. Distriktssköterskorna beskrev också att de kände till Livsmedelsverkets kostråd om att äta hälsosamt och gav kostråd till patienterna, att äta regelbundet, tallriksmodellen, välja magra alternativ och äta frukt och grönt. ‘Jag använder mig av Livsmedelsverket kostråd. Det är ju att man ska äta regelbundet lite och ofta. Att man ska äta tre huvudmål per dag och två till tre mellanmål per dag’ (D6).
Stöd
Distriktssköterskor utan specialistmottagningar beskrev att de upplevde brist på stöd från ledningen i det sjukdomsförebyggande arbetet. ‘Vi distriktssköterskor som inte är specialiserade på diabetes t.ex, så ges det inga förutsättningar att arbeta preventivt med kosten, motion också. Men jag tycker att det är en viktig sak att jobba preventivt’ (D3).
Några distriktssköterskor beskrev att de inte kunde tillvarata sina sjukdomsförebyggande kunskaper och att brist på stöd från ledningen berodde på att ledningen prioriterade det sjukdomsorienterade arbetet medan det sjukdomsförebyggande arbetet var lågprioriterat. Detta resulterade i att distriktssköterskorna upplevde stress och frustration i det dagliga arbetet.
Möjligheter
Flera distriktssköterskor beskrev att de hade behov av utbildning och kompetensutveckling; t.ex. samtalsteknik, ökad kunskap om levnadsvanor och riskbruk av alkohol, kunskap om hjälpmedel/instrument vid bedömning av ohälsosamma matvanor och vid riskbruk av alkohol samt metoder som FaR. Distriktssköterskorna upplevde att de erbjöds minimalt med utbildning och kompetensutveckling av ledningen. Vidare att detta hade varit en genomgående trend under en längre tidsperiod. ‘Det ska ju ges möjlighet att kunna gå på kurser om preventivt arbete, men på den här arbetsplatsen är det inte riktigt så’ (D7).
Distriktssköterskorna beskrev sina hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande kunskaper från genomgången specialistutbildning till distriktssköterska. Flera distriktssköterskor utan specialistmottagningar var intresserade av att arbeta mer aktivt med livsstilsförändringar och upplevde att deras kompetens inom detta område inte tillvaratogs av ledningen.
Diskussion
Resultatet visade att distriktssköterskor med specialistmottagningar hade förutsättningar att arbeta sjukdomsförebyggande och därmed en samstämmighet mellan vilja och strukturella förutsättningar, vilket i sin tur upplevdes stimulerande. Distriktssköterskorna kunde själva prioritera vilka levnadsvanor som skulle aktualiseras med patienterna. I Kanters teori 10 beskrivs att strukturella förutsättningar i organisationen underlättas av formell och informell makt. Formell makt härrör jobbrelaterade aktiviteter som drar andras uppmärksamhet till sig eller är synliga i organisationen. Specialistmottagningar ger distriktssköterskorna en formell makt, som leder till en betydelsefull roll i organisationen och en egenmakt att utföra sitt arbete på ett meningsfullt sätt. Kanter 10 beskriver att tillgången till strukturella förutsättningar, formell och informell makt påverkar i vilken utsträckning den anställde kan använda sin förmåga att utföra arbetet på ett meningsfullt sätt samt attityder, välmående och effektivitet i arbetet. Distriktssköterskorna som upplevde sig ha strukturella förutsättningar beskrev att de arbetade sjukdomsförebyggande och beskrev arbetet som stimulerande.
Resultatet visade dock att det också fanns tillfällen då distriktssköterskor med specialistmottagningar hade bristande strukturella förutsättningar. Distriktssköterskorna uttryckte framförallt bristande information om hur arbetet skulle utföras och avsaknad av mer specifika riktlinjer om sjukdomsförebyggande arbete samt bristande möjligheter till fortsatt utbildning, vilket i sin tur uttrycktes som frustration. I Kanters teori 10 betonas vikten av tillgång till information om hur arbetet ska utföras/sakkunskap. Att arbeta aktivt innebar att distriktssköterskorna genom samtal försökte kartlägga, medvetandegöra och motivera samt stödja patienterna vid livsstilsförändringar. De beskrev meningsfullhet, självbestämmande, delvis kompetens samt möjlighet till påverkan vilket är viktiga delar av psykologisk empowerment. 27
Distriktssköterskorna utan specialistmottagningar beskrev att de hade begränsade resurser, framförallt tid, och bristande stöd för att arbeta sjukdomsförebyggande, vilket också har framkommit i andra studier.4–6,24 De beskrev också att de saknade möjlighet till tillväxt, vilket i sin tur påverkade distriktssköterskornas engagemang och motivation i det sjukdomsförebyggande arbetet trots vilja. Distriktssköterskor utan specialistmottagningar beskrev en diskrepans mellan vilja och strukturella förutsättningar, en frustration och ibland uppgivenhet. Detta stämmer väl överens med Kanters teori om att makt inom en organisation kan vara produktiv eller förtryckande och har betydelse för effektiviteten i organisationen. 10 För distriktssköterskor utan specialistmottagning framkom en bristande meningsfullhet och självbestämmande gällande det sjukdomsförebyggande arbetet samt en känsla av att inte kunna påverka beslut i organisationen, vilket enligt Spreitzer 27 ger låg psykologisk empowerment. De beskrev sig ha kompetens för det sjukdomsförebyggande arbetet men att bristande förutsättningar ledde till en osäkerhet när de inte fick använda sina kunskaper och färdigheter gällande det sjukdomsförebyggande arbetet.
Metodologiska överväganden
Studiens trovärdighet granskades utifrån begreppen giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet. 35 Under analysprocessen diskuterade författarna kontinuerligt data för att stärka giltighet och tillförlitlighet. I redovisningen används citat för att stärka giltighet. Intervjuerna genomfördes under en begränsad tidsperiod för att stärka tillförlitlighet. En tydlig beskrivning av undersökningsgrupp gör att överförbarheten lättare kan bedömas av läsaren. Antalet deltagare kan upplevas som få men materialet var rikt och mättnad framkom under analysen.
Slutsats
Utifrån Kanters teori om strukturella förutsättningar så är det framförallt en brist på resurser i form av tid som gör att distriktssköterskor utan specialistmottagning inte utför sjukdomsförebyggande arbete i någon större utsträckning. Styrda resurstilldelningar i form av ersättningar för vissa typer av förebyggande arbete styr också vilka åtgärder som prioriteras. Brist på information om hur arbetet bör utföras, såsom mer specifika riktlinjer och hjälpmedel/instrument vid t.ex. bedömning av riskbruk av alkohol samt begränsade möjligheter till fortbildning, ger en osäkerhet som i sin tur i kombination med tidsbrist gör att sjukdomsförebyggande arbete ibland undviks. En slutsats som kan dras är att distriktssköterskor har en vilja att arbeta förebyggande men att strukturella förutsättningar kan förbättras.
Footnotes
Funding
This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.
Conflict of interest
The authors declare that there is no conflict of interest.