Veilederes beveggrunner for å unnlate å gi ikke-bestått i praksisstudier til tross for at læringsutbyttene ikke er nådd

Abstract

Background

Many professional educations have element of practice in their educations. Any assessment scheme involves large uncertainties, and this will in particular be applicable in practice assessment. Studies show that students who do not meet the goals of a practice period pass anyway.

Purpose

The purpose of the literature study is to describe what may lie at the core of those supervisors who allow underperforming students to pass in practice.

Method

A systematic literature search was carried out in March 2013 in the CHINAL, OVID Nursing database, OVID Medline, OVID PsycInfo, ProQuest, Science Direct, Eric, Norart and SweMed+.

Results

Nine articles and a monograph were included in the study. The reasons for not failing an incompetent student stems from lack of knowledge and confidence, challenges related to documentation, personal attitudes and beliefs, lack of support, the scarcity of time and the fear that the decision would be overturned by the university and the appeal.

Conclusion

The study shows that the supervisors have lack of competence in the role of their supervisor, both on the knowledge, skills and personal competence. To ensure that underperforming students fail, the need for training and support to the supervisors is essential.

Innledning

Sykepleie- og medisinutdanningen har varierende omfang av praksis i sin utdanning. Å vurdere studenter i praksis er en kompleks prosess. Enhver vurderingsordning innebærer store usikkerhetsmomenter, og vurdering i et praksisfellesskap er langt mer avhengig av relasjoner og kontekst enn vurdering av skriftlige teoretiske prøver. ¹ Vurderingen i praksis er basert på direkte observasjoner og vil derfor involvere bedømmelse basert på subjektive verdier og kan variere fra person til person. ² Avgjørelsen om ikke bestått praksis for en student vil medføre store personlige og ressursmessige utfordringer, noe som kan føre til at studenten består under tvil selv om det motsatte er mer forsvarlig. ¹ Det er derfor viktig at veileder får støtte når de står overfor en situasjon hvor avgjørelsen om ikke-bestått er aktuell.^3–8

Studier viser at studenter som ikke innfrir målene i en praksisperiode i noen tilfeller allikevel får bestått. Veilederne føler seg trygge til å stryke en student først når han hadde satt pasientens liv i fare. ⁹ En studie viser at 46% (N = 272) av veilederne var enige i at studenter noen ganger får passere til tross for at kompetansen ikke var tilfredsstillende. 11% av veilederne hadde strøket minst 1 student, og alle disse beklaget at de måtte ta denne avgjørelsen. ¹⁰

Norge har ingen nasjonal statistikk som kan gi opplysninger om hvor mange studenter som pr år får underkjent en eller flere praksisperioder. En slik nasjonal oversikt finnes heller ikke i England, og en studie ble her gjennomført hvor de sammenlignet vurderingene i teori og i praksis ved alle sykepleieutdanningene. ¹¹ Funnene indikerte at svært få studenter strøk i praksis. Forholdet mellom stryk i teori og praksis var ved førstegangs eksamen 4:1. Det var store forskjeller i antall stryk ved førstegangs forsøk. Høyeste strykraten i praksis var 25,2% og den laveste var 0,09%. 25% av universitetene strøk ingen studenter, mens to universitet strøk studenter i hvert av årene i utdanningen. Det andre året i utdanningen viste høyest strykprosent, mens laveste var i tredje studieår. Forfatterne konkluderer med at funnene understøtter antagelsen om at veiledere ofte er motvillige til å stryke studenter.

Selv om sykepleie- og medisinutdanningen er ulikt organisert, er det alvorlig om inkompetente studenter slippes gjennom i en praksisperiode. Å la en student passere til tross for mangelfull kompetanse, medfører store konsekvenser både for pasientens sikkerhet og fagets omdømme. Hensikten med denne litteraturgjennomgangen er derfor å beskrive faktorer som kan ligge til grunn for at veiledere lar studenter få bestått i praksis uten å ha vist tilfredsstillende kompetanse. Problemstillingen er: Hvorfor unnlater veiledere å gi ikke-bestått til studenter som ikke har nådd læringsutbyttene i praksisstudier?

Metode

Systematisk litteraturstudie kan defineres ved at en går ut ifra en tydelig formulert problemstilling som kan besvares systematisk gjennom å indentifisere, velge, vurdere og analysere relevant forskning. ¹² Det er den beste tilgjengelige vitenskapelige litteraturen som inngår i en slik studie. ¹³ I syntesen av kvalitative data i en litteraturstudie er det to vanlige tilnærminger; deskriptiv og fortolkende syntese. ¹³ Deskriptiv syntese omtales som en beskrivelse av funnene i forskningen med minimal retolkning av dataene, og det er denne tilnærmingen jeg har valgt.

Utvalget

Litteratursøket ble gjennomført i mars 2013 i databasene CHINAL, OVID Nursing, OVID Medline, OVID PsycInfo, ProQuest, Science Direct, Eric, Norart og SveMed+. Emneordene som ble kombinert var fail* to fail OR reluctan* to fail, samt unnlate å gi ELLER ikke-bestått OG praksis. Videre ble det gjennomført kombinasjonssøk med de samme emneordene som ble tilpasset til de ulike databasene. Alle abstraktene og relevante artikler ble vurdert etter følgende inklusjonskriterier: tittel eller abstrakt omhandlet ikke-bestått i praksis og begrunnelse for at dette ikke ble gitt, samt at de var fra helsefagutdanninger. Siden det var få artikler på området, ble det i utgangspunktet ikke satt noen grense i forhold til publikasjonsår. Artiklene måtte være publisert på skandinavisk eller engelsk.

Søket i databasene ga treff i alle unntatt Norart og SveMed+, og resulterte i at elleve relevante artikler ble innlemmet i studien. Referanselistene til de aktuelle artiklene ble gjennomgått, og dannet grunnlaget for et manuelt søk. Dette resulterte i at ytterligere to artikler og en doktorgradsavhandling i form av monografi ble innlemmet i studien. Artiklene og monografien ble lest i fulltekst og ble kvalitetsvurdert ved bruk av sjekklister fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (www.kunnskapssenteret.no). Her vurderes de ulike studiene ut ifra design og gitte kriterier. Alle artiklene er publisert i vitenskapelige tidsskrift med refereeordning, men kvalitetsvurderinger førte til at tre artikler ikke ble inkludert fordi de ble vurdert som ikke-vitenskapelige og en artikkel ble utelatt fordi den ut i fra sjekklistene ble vurdert som dårlig. Det vil si at jeg etter kvalitetsvurderingen hadde innlemmet ni artikler og en monografi (Tabell 1). To studier har resultert i to artikler som inngår i oversikten, hvilket vil si at det totale antall prosjekter er åtte. Metodisk kvalitet var jevnt over høy eller middels høy.

Gjeldende forskning er gjort innenfor to profesjoner: sykepleie og medisin. Seks av studiene og en oversiktsartikkel er fra sykepleieutdanningen og tre fra medisinutdanningen. De fleste studiene er fra UK, et mindretall er fra Canada. Metoden i åtte av studiene er kvalitativ, en artikkel er basert på survey, og en er en oversiktsartikkel.

Analyse

Problemstillingene i de inkluderte artiklene er forskjellige fra min. I reanalysen av materialet tok jeg utgangspunkt i problemstillingen: Hvorfor unnlater veiledere å gi ikke-bestått til studenter som ikke har nådd læringsutbyttene i praksisstudier? Jeg gjennomførte en tematisk analyse, som kan beskrives som en metode for å identifisere, analysere og rapportere mønstre og temaer på tvers av et datasett. ¹⁴ Dette gjorde jeg ved å lese tekstene flere ganger, før jeg analyserte hver artikkel og artiklene på tvers. Jeg genererte først koder, søkte så og skaffet oversikt over foreløpige temaer i hver enkelt artikkel. Deretter sammenlignet jeg temaene på tvers av materialet og navnsatte de endelige temaene.

Resultat

Analysen viser at det er noen nøkkelfaktorer som har innflytelse på avgjørelsen om å unnlate å gi ikke-bestått. Disse kan omtales som manglende kunnskap og fortrolighet, utfordringer knyttet til dokumentasjon, personlige holdninger og oppfatninger, manglende støtte, frykt for ‘å miste ansikt’ og knapphet på ressurser.

Manglende kunnskap og fortrolighet

Manglende kunnskap og fortrolighet viste seg ved manglende erfaring og fortrolighet i rollen som veileder, manglende kunnskap om forventende standarder, hvordan de skulle rapportere manglede prestasjoner og system for støtte til veileder.

I en studie oppga 28,9% (N = 1790) å ha manglende fortrolighet med å håndtere situasjonen med en svak student. ¹⁵ Veileder hadde problemer med å identifisere en svak student, hvordan veileder kunne tilrettelegge mulig-heter for suksess og hva de skulle gjøre ved en konklusjon om ikke-bestått praksis. ¹⁶ Andre manglet fortrolighet med sin rolle som veileder,^17–19 og veileder tok ansvar for studentens manglende prestasjoner og oppfattet at dette skyldtes at han var en dårlig lærer. ²⁰ Dette var mest framtredende hos uerfarne veiledere. Videre manglet veiledere fortrolighet med å konkludere sine vurderinger.^17,20 Dersom de ikke hadde hørt noe om at studenten hadde vist manglende prestasjoner tidligere, måtte problemene nå skyldes personlige forhold. ²⁰

En grunn for ikke å stryke en student var manglende kunnskaper om forventede standarder og hvordan veileder skulle rapportere manglende prestasjoner.^20,21 I tillegg var veiledere usikre på hvilke muligheter studenten hadde for å prøve seg på nytt. ²¹ Andre grunner var manglende kunnskap om system for støtte til veileder, manglende ferdigheter i å gi negativ feedback, samt i å vurdere holdninger og adferd hos studenten. ²⁰

Utfordringer knyttet til dokumentasjon

Utfordringene var her knyttet til mangelfull dokumentasjon, vurdering av holdninger, utformingen av vurderingsdokumenter, og hvordan veilederne skulle dokumentere sine vurderinger.

Veilederne kjente ikke terminologien som ble brukt i vurderingsdokumentene, fordi disse var laget i utdanningen. ²⁰ I en studie oppga 18% (N = 1790) at de hadde latt en strykkandidat stå, og 58% av disse oppga som grunn at de ikke kunne bevise at deres bekymring var valid. ¹⁵ Manglende dokumentasjon var en av grunnene for å la en svak student passere.^19,20,21 Veilederne manglet dokumentasjon som kunne bevise deres vurdering, samt at det å samle nok informasjon var tidkrevende. ²¹

Veilederne syntes det var vanskelig å vurdere holdninger. ¹⁷ Mange var usikre på om de skulle vurdere holdninger og hvordan dette skulle dokumenteres. Kriterier for å vurdere holdninger manglet, med det resultat at det var vanskelig å stryke en student på grunn av dårlige holdninger. ¹⁹ Veiledere unnlot å skriftliggjøre sin bekymring. ¹⁶ Bakgrunnene for dette var at de trodde at det var nok å gi uttrykk for sin bekymring muntlig, samt at vurderingsdokumentet ikke muliggjorde stryk på grunn av at læringsutbyttene var uklart formulert.

I en studie ble studentene fulgt opp i en simuleringsavdeling og i en vanlig sengepost. ²² Forskerne så på innholdet i den skriftlige tilbakemeldingen studentene fikk, samt den veileder oppga i et anonymt spørreskjema etter endt vurdering av studenten. Funnene viste i flere tilfeller diskrepans mellom den skriftlige dokumentasjonen i vurderingsskjema, og det som kom fram i spørreskjema. Diskrepansen var større når det gjaldt profesjonelle verdier og adferd, enn når det gjaldt kliniske ferdigheter. Den konfidensielle tilbakemeldingen i spørreskjemaet var mer ærlig.

Personlige holdninger og oppfatninger

Holdninger til studenten, hvordan veilederne selv oppfattet det å stryke, når og på hvilket grunnlag studenten kunne stryke, hvordan de oppfattet ulike former for press og metaforiske talemåter viste seg her å være av betydning.

Veiledere lot tvilen komme studenten til gode ved å hevde at det var for tidlig å stryke studenten; studenten ville innhente manglene senere i utdanningen.^16,17 Andre funn viste at veiledere argumenterte med at det var for sent i utdanningen.^16,17,19 Motvilje mot å stryke en student sent i utdanningsløpet bunnet i at de tok hensyn til at studenten hadde investert mange penger i utdanningen, og at de ikke ville ødelegge framtiden hans. Motviljen var også knyttet til veileders holdninger til den enkelte studenten. Veiledere syntes det var vanskelig å stryke en student de likte,^15,19,20,21 og la da mer vekt på andre faktorer som hvor mye penger og tid studenten allerede hadde brukt på studiet. ²⁰ Andre veiledere ønsket ikke å såre studenten. ¹⁵

Personlige holdninger og oppfatninger er også knyttet til hvilke utfordringer studenten møtte og hans innsats for å nå målene. Veiledere syntes det var vanskelig å stryke en student som var klinisk ‘kompetent’, men som hadde problemer med å samhandle med pasientene. Det var vanskelig å stryke en student som forsøkte hardt, men som trengte overdreven støtte. ¹⁷ Andre syntes det var vanskelig dersom de oppfattet at han var klar over sine problemer og gjorde så godt han kunne eller viste faglig engasjement. ²⁰ Veiledere lot tvilen komme studenten til gode når de mente at han ikke var dårlig nok til å stryke. ¹⁶ De påpekte at studenten kun kvalifiserte for stryk når han satte pasientens liv i fare.

Motviljen mot å stryke en student var knyttet til press ovenfor veileder på ulike måter. Det kunne være press fra studenten om å få stå, ¹⁷ eller at veileder ble presset på grunn av personalmangel. ¹⁹ Veiledere lot seg påvirke av en antakelse om hva andre mente de skulle gjøre, samt egen oppfatning av hva andre veiledere gjorde. Videre opplevde informanter ved et lærested press fra universitetet om å la studenter stå av hensyn til utdanningens økonomi og rykte. ²⁰

Veiledere innen sykepleie oppfattet seg som omsorgspersoner og opplevde at det å stryke en student stred mot det å vise omsorg.^16,19 Dersom de skulle stryke en student, kom de i en rollekonflikt. Et annet moment var at veileder var bekymret for at stryk kunne resultere i en konflikt mellom veileder og student ¹⁹ eller skade relasjonen de hadde til studenten. ²⁰

Noen veiledere oppfattet stryk som veldig destruktivt og de mislikte stigmatiseringen dette kunne gi studenten. Veilederne hadde forventninger om å bli utfordret av studenten, umiddelbart i form av negative følelsesmessige reaksjoner og på lengre sikt i form av rettssak. ²⁰ De mislikte også å forklare studenten hvorfor han hadde strøket, ²⁰ og de viste motvilje mot å ta opp problemer direkte med studenter som ikke viste forventede prestasjoner. ²²

En studie ²³ undersøkte hvordan metaforiske talemåter ville påvirke veilederens handlinger, spesielt relatert til det å unnlate å stryke en udugelig student. Konklusjon her var at et harmfullt bilde av det å stryke; studenten brøt sammen (maskin) eller døde (krig), førte til større motvilje mot å stryke enn om bildet var harmløst; studenten nådde ikke målet sitt (reise) eller ikke modnet nok (paternalisme).

Manglende støtte

En grunn for å unnlate å gi ikke-bestått til en inkompetent student, var manglende støtte fra utdanning, kolleger og egen sjef.^{15,16,18,20,21,24} Veiledere lot studenten få passere fordi de trodde at lærer ville overtale dem til å la studenten stå. ¹⁵ Et signifikant funn i denne studien er at 23% av de som hadde latt en svak student få passere, oppga at de hadde fått dårlig støtte fra lektor/utdanningen, i motsetning til 6% av de som hadde strøket en student. Krysstabell mellom lengden på det å være veileder og det å la en svak student passere, viste ingen signifikant forskjell mellom de som hadde vært veileder i mer enn 10 år og de som hadde vært veileder i mindre enn 2 år.

Veiledere ville vært mer komfortabel med å stryke en student om de hadde støtte fra fakultetet.^21,24 Noen veiledere rapporterte at de tvilte på sin avgjørelse og derfor hadde stort behov for støtte. ²⁴ Noen veiledere som hadde vært gjennom en anke etter å ha gitt ikke-bestått, savnet støtte fra fakultetet i denne prosessen. ²¹ Veiledere var tilbakeholden med å søke kontakt med lærer tidlig nok, noe som resulterte at de mislyktes i å følge den nødvendige prosessen i forhold til stryk. ¹⁶ Andre veiledere i studien søkte støtte fra lærer, men opplevde at de ikke fikk støtte i avgjørelsen om å stryke studenten, og på denne måten følte seg presset til å la studenten få passere. Noen veiledere opplevde at lærere ikke var i stand til å støtte dem i å fatte riktig avgjørelse knyttet til en svak student.

Kollegial støtte var av stor betydning når avgjørelsen om ikke-bestått var aktuell. Noen kjente ikke til hvor de kunne få støtte utenom i kollegiet, ²⁰ mens andre lette etter støtte om hvorvidt studenten hadde vist dårlige prestasjoner i tidligere praksis. ²¹ Dersom de ikke fant denne støtten, lot de være å stryke studenten.

Frykt for ‘å miste ansikt’

Frykten for ‘å miste ansikt’ kan knyttes til bekymringen for å bli stemplet som en ‘dårlig veileder’, samt frykten for at deres konklusjon skulle bli omgjort eller at studenten ville anke avgjørelsen.

Studien viste at veiledere var bekymret for å bli stemplet som en ‘dårlig veileder’.^15,17,19 Veiledere fryktet at en slik stempling skulle lede til negativ kritikk fra studenter og utdanningen. ¹⁷ Andre kunne føle det som et personlig nederlag å stryke en student, ¹⁸ og veiledere knyttet følelser som skyld og skam til det å stryke en student.^16,19

Frykten for ‘å miste ansikt’ kan også knyttes til frykten for at veilederens konklusjon ville bli omgjort, samt at studenten skulle anke avgjørelsen. Frykten for at det ble reist sak hindret veileder i å stryke en svak student.^16,21 Deltakere følte at en ankesak ville sette deres troverdighet på spill. En spørreundersøkelse viste at 8% (N = 1790) trodde at avgjørelsen ville bli omgjort av universitetet. 18% hadde latt en svak student passere, og blant disse trodde 52% at avgjørelsen ville bli omgjort. ¹⁵ Dersom veileder tidligere hadde erfart at universitetet hadde omgjort deres beslutning om stryk, ville de i ettertid være tilbakeholden med å stryke en student. ¹⁷

Knapphet på ressurser

Studien viser at veilederne trakk fram rammefaktorer som tids- og personalressurser som grunner for å la studenten få passere.

Knapphet på ressurser knyttes både til prosessen som skal lede fram til en avgjørelse om eventuelt ikke-bestått, og prosesser som kunne oppstå i kjølvannet av en slik avgjørelse. Unnlatenhet kunne også skyldes mangel på tid. Personalknapphet medførte at en hadde mindre mulighet til å observere og vie vurderingen av student nok tid.^18,19 Veiledning og vurdering av en svak student var tidkrevende, og dette måtte balanseres med veilederens normale arbeidsoppgaver. ¹⁶ Veiledere som opplevde en stor arbeidsbyrde, følte seg skyldige når de ikke hadde hatt nok tid sammen med studenten, og tok dermed en avgjørelse som gikk i studentens favør. ¹⁶

Studenten kunne anke avgjørelsen. Veilederne som ikke hadde vært i en ankeprosess tidligere, fryktet at den ville bli tidkrevende. De som allerede hadde vært gjennom en ankesak, visste at den var tidkrevende. ²¹

Studiens styrke og svakhet

Litteraturgjennomgangen viser at det er lite forskning på feltet. Det beskjedne antall studier kan være en begrensing ved litteraturstudien. Styrken er at studiene i hovedsak er av god kvalitet og har sammenfallende funn. Studiene tar utgangspunkt i hvordan den kliniske veilederen opplever det å veilede og vurdere en svak student, og har lite fokus på rammefaktorene rundt veiledningssituasjonen. De to utdanningene representerer ulike utdanningskulturer, retningslinjer og vurderingstradisjoner. Til tross for dette er det stor grad av sammenfall i funn på tvers av utdanningene. Studiene er gjennomgående små og er gjennomført av et lite antall forskere, primært i UK og Canada. Det at ingen studier er fra Skandinavia, aktualiserer spørsmålet om kulturelle forskjeller. Min vurdering er at funnene er overførbare til vår kultur. Dette er blitt bekreftet de gangene jeg har lagt fram funnene i større forsamlinger hvor både lærere og praksisveiledere har vært representert; gjenkjennelsen har vært stor. Selv om det finnes ulikheter i utdanningene og i praksisfeltet i de ulike landene, mener jeg at behovet for kunnskap og fortrolighet i egen rolle og de relasjonelle utfordringene mellom veileder og student overstyrer disse ulikhetene. Jeg finner det derfor relevant å drøfte funnene fra studien opp mot gjeldende forhold i Norge.

Det synes å være noen kulturelle forskjeller mellom de to profesjonene som er representert i studien mht til holdninger til stryk. Dette blir synliggjort i drøftingen. Litteraturstudien viser dessuten at det er ulik praksis i forhold til hvem som tar den endelige avgjørelsen om ikke-bestått i praksis. I UK er det praksisveileder som fatter avgjørelsen, men denne kan omgjøres av fakultet. Av frykt for at avgjørelsen skal omgjøres, ser vi at veiledere kan ha motvilje mot å stryke en student. I Canada er det fakultetet som tar den endelige avgjørelsen på grunnlag av dokumentasjon fra praksisveileder, og veiledere her gir derfor ikke uttrykk for samme frykten som i UK. I Norge vil ikke frykten for at utdanningen skal gjøre om konklusjonen i vurderingen være aktuell, da denne konklusjonen skal gjøres i samarbeid mellom praksisveileder og lærer.

Diskusjon

Funnene i litteraturstudien viser at det kan være viktig å diskutere kompetansebegrepet. Kompetanse innebærer at en har rett og myndighet til å foreta visse handlinger eller avgjøre visse saker, eller at man innehar dyktighet, ferdigheter eller evne på visse områder eller når det gjelder visse hensikter. Kompetanse kan relateres til holdninger, kunnskaper, ferdigheter og erfaringsbasert innsikt. ²⁵ Kunnskap er en forutsetning for kompetanse. ²⁶ Funnene indikerer at veilederne kan ha manglende kompetanse, og at de mangler fortrolighet med å håndtere en svak student. De kan ha manglende kunnskap om forventende standarder og hvordan de skal rapportere manglende prestasjoner hos studenten. Veilederne kan ha problemer med å identifisere en svak student og mangle kunnskap om hvordan veileder kan tilrettelegge mulighetene for suksess når svakhetene først en påpekt.

Videre synes det som om personlige holdninger og oppfatninger har betydning for å la en inkompetent student passere i praksis. I sin klargjøring av kompetansebegrepet erstatter Skau ²⁷ begrepet holdninger med personlig kompetanse, og løfter dermed fram betydningen av den personlige siden ved kompetansen. Hun sier at i alle yrker der samspill mellom mennesker er viktig, er personlig kompetanse en betydningsfull og nødvendig del av den samlede profesjonelle kompetansen. Eksempler her kan være lydhørhet, oppriktig interesse for andre mennesker, god kjennskap til seg selv og andre, evne til empati og tålmodighet og tro på at endring og utvikling er mulig. ²⁷ Disse eksemplene understreker betydningen av den personlige kompetansen i all veiledning, og ikke i minst i møte med en svak student.

Behovet for veiledningskompetanse blir også løftet fram i en kartleggingsundersøkelse av veiledet praksis ved universitet og høgskoler i Norge. ²⁸ Utdanningsinstitusjonene er bortimot samstemte vedrørende hvilke utfordringer de opplever i tilknytning til ansvaret for å tilby, gjennomføre og kvalitetssikre praksisstudiene. Her er tilgangen på veiledningskompetente praksisveiledere sentral. Litteraturstudien synliggjør at behovet for skolering er stort og at denne skoleringen må vektlegge både kunnskap, ferdigheter og den personlige kompetansen. Utviklingen av den personlige kompetansen kan omtales som foredling. ²⁷ For at veilederne skal oppnå større fortrolighet i sin veilederrolle og få foredlet sin personlige kompetanse, bør de gjennom ulike undervisningsmetoder og arbeidskrav gis mulighet til å gå inn i denne rollen under veiledning.

Funnet om manglende støtte kan knyttes til kompetansebegrepet, men også til rammefaktorer, og da i form av læringsmiljø. Veilederne føler behov for støtte både i forhold til egen bekymring og vurderinger, samt i det å fatte en riktig avgjørelse. Dersom veiledere er i et læringsmiljø preget av åpenhet og trygghet, vil det være lettere å stå fram med usikkerhet og behov for støtte. Lærer er også viktig i forhold til støtte. En studie ¹⁵ spurte når informantene ville søke støtte fra lærer. 25% ville tatt kontakt i det problemet oppstod, 60% etter at de selv hadde mislyktes i å ta opp problemet og 7,5% rett før eller umiddelbart etter midtvurdering. Dette tilsier at lærere må tydeliggjøre og stadig gjenta at veiledere skal slippe å stå alene i en slik situasjon, og at de vil gi nødvendig støtte under forutsetning av at de får vite om behovet. En slik dialog fordrer et tett samarbeid mellom praksis og utdanning. Dette samarbeidet vil være avhengig av et bedre og mer samordnet lovverk og samarbeidsavtaler mellom utdanningsinstitusjonen og praksisstedet. ²⁸ Studentenes læringsutbytte i den enkelte praksisperiode bør løftes fram som et eget tema i samarbeidet mellom de to partene, ²⁸ noe funnene i litteraturstudien også viser at det er behov for. En norsk studie viser at praksisveilederne opplever formuleringene i læringsutbyttene som uklare og lite oppdaterte, og at de bruker mye innsats på å fortolke dem; ²⁹ funn som er sammenfallende med det litteraturstudien viser.

I følge Hunt et al. ¹¹ er det store forskjeller på antall stryk i teori og i praksis, og de peker på ulike grunner for dette. Det kan skyldes at studentene her får mer tilbakemelding enn i teori, samt at studentene kan oppleve læringen i praksis som mer meningsfullt. Videre kan det skyldes at de teoretiske vurderingene ikke tester den nødvendige kompetansen i samme grad som en praktisk vurdering gjør, samt at det vil være avhengig av hvordan universitetene definerer stryk. Sist, men ikke minst, vil det være avhengig av hvordan veilederne erfarer sin rolle. ¹¹ En må kunne anta at spriket i strykraten i praksis som viser seg hos Hunt et al. ¹¹ ikke bare skyldes ulik inntakskvalitet hos studentene. Det vil derfor være relevant å stille spørsmål ved hva det er vi måler eller tester i henholdsvis i teori og praksis. Er læringsutbyttene og minstekravene tydelige, hvordan er samarbeidet mellom praksis og utdanning, og hvor fortrolige er veilederne med sin rolle og vurderingsprosessen? Dersom det var mulig å hente ut statistikk om strykprosenten i teori og i praksis ved de ulike utdanningsinstitusjonene for hvert år, ville en fått et større grunnlag for å stille disse viktige spørsmålene.

Sammenligner en funnene på tvers av profesjonene som inngår i studien, er det noe som skiller seg ut ved de ulike profesjonene. Veilederne innenfor medisinutdanningen er de eneste som oppfattet stryk som destruktivt. De trekker tydeligst fram at de ikke kjente til det videre formelle løpet til studenten. Veilederne innenfor sykepleieutdanningen løfter spesielt fram tidsressursen. De opplevde det utfordrende å skulle ivareta veiledningsfunksjonen i tillegg til sin primæroppgave. Videre er det bare de som oppga at det å stryke en student ble konfliktfylt for dem som omsorgspersoner. Disse forskjellige holdningene kan tyde på at de to profesjonene må iverksette spesielt målrettede tiltak for å kvalitetssikre vurderingen av studentene.

Uavhengig av hvem som har fattet konklusjonen om ikke bestått, kan studenten anke avgjørelsen og frykten for at dette skal skje er et funn i litteraturstudien. En studie av ankesaker som har vært oppe for domstolen viste at så lenge dokumentasjonen i vurderingspapirene var tilfredsstillende og studenten var ytt en skikkelig prosess, ga ikke domstolen studenten medhold i sin anke. ³⁰ Boley og Whitney ³¹ kom fram til samme funn, samt at de påpeker at en skikkelig prosess og dokumentasjon vil redusere studentens motivasjon til å anke.

Tabell 1.

Inkluderte artikler i studien.

Forfatter og utgivelsesår	Land	Hensikt	Design/metode	Deltakere	Funn
Brown L, Douglas V, Garrity J and Kim Shepherd C (2012)	UK	Etablere en veilederpraksis ved sykepleieutdanningene ved universitetene i Vest-Skottland.	Survey	1790	Signifikant funn: 23% av de som hadde latt en student passere oppga at de hadde fått dårlig støtte fra utdanningen, i motsetning til 6% av de som hadde strøket en student. Å la en strykstudent stå: ingen signifikant forskjell mellom de som hadde vært veileder i mer enn 10 år og mindre enn 2 år. 18% hadde unnlatt å stryke en student og grunner for dette blir oppgitt.
Jervis A and Tilki M (2011)	UK	Undersøke hvorfor veiledere for sykepleiestudenter ikke stryker studenter som ikke innfrir kravene.	Fokusgruppe- og semi-strukturerte individuelle intervju	8 + 6	Løfter spesielt fram kompleksiteten i det å vurdere en student, problemet med å vurdere holdninger og fortrolighet med vurderingen.
Rutkowski K (2007)	UK	Skaffe en oversikt knyttet til motviljen blant veiledere mot å stryke studenter i praksis og identifisere mulige årsaker for dette.	Oversikts-artikkel		Grunner for ikke å stryke en svak student: • Konflikt mellom kompetanse i klinikken og i utdanningen • Barrierer for effektiv vurdering   • Veileder har dobbeltrolle   • Mangel på tid og personalknapphet   • Mangelfull skolering av veiledere   • Mangel på støtte   • Kan føles som et personlig nederlag som veileder
Cleland JA, Knight LV, Rees CE, Tracey S and Bond CM (2008)	UK	Undersøke hvilke faktorer som påvirker veiledere innen medisin til å la udugelige studenter få passere i praksis.	Fokusgruppe-intervju	70 i 10 grupper	6 tema: 1. Veilederes holdninger i forhold til den enkelte student: 2. Holdninger og oppfatninger knyttet til det å stryke en student 3. Normative oppfatninger og motivasjon til å oppfylle disse 4. Tiltro til egne muligheter for å håndtere oppgaven 5. Veilederes kunnskap og ferdigheter 6. Miljømessige begrensninger/barrierer mot å gi ikke bestått
Fitzgerald M, Gibson F and Gunn K (2010)	UK	Sammenligne innholdet i den skriftlige og muntlige tilbakemeldingen sykepleiestudenten fikk i en praksisperiode, samt den veileder oppga i spørreskjema en uke etter at studenten hadde avsluttet sin praksis.	Kohortstudie	17 studenter og 17 veiledere	Diskrepans mellom den skriftlige og muntlige tilbakemeldingen til studentene. Denne var størst ved profesjonelle verdier og adferd enn ved kliniske ferdigheter. Den konfidensielle tilbakemeldingen i spørreskjemaet viste seg å være mer ærlig enn det som stod i vurderingsskjema.
Dudek NL, Marks MB, Regehr G (2005)	Canada	Fastsette hvorfor veiledere for medisinstudenter ikke rapporterer om dårlig klinisk kompetanse i sine vurderinger, samt undersøke hva som skal til for å gjøre denne rapporteringen lettere.	Semistrukturerte intervju	21	Hovedgrunner for å la være å stryke: 1. manglende dokumentasjon 2. manglende kunnskap om hva de skal dokumentere 3. forventning om at det blir reist sak 4. usikker på hvilke muligheter studenten hadde for å prøve seg på nytt
Luhanga F, Yonge O and Myrick F (2008)	Canada	Konstruere en teori som forklarer prosessen veiledere nytter i møte med svake sykepleierstudenter.	Semistrukturerte intervju	22	Vanskeligere å stryke en student dersom veileder ikke får støtte og utdanningen ikke lytter til deres bekymring. Noen veiledere tvilte på sin avgjørelse, og hadde stort behov for støtte. Forsøket på å stryke studenten blir noen ganger satt på spill av prosessen i universitetet.
Rees CE, Knight LV and Cleland J. Medical (2009)	UK	Undersøke hvordan metaforiske talemåter påvirket veilederens handlinger, spesielt relatert til det å unnlate å stryke en udugelig medisinstudent.	Fokusgruppe-intervju	70 i 10 grupper	Veilederens motvilje mot å stryke en student, vil være under innflytelse av hvilket bilde veileder har av det å stryke en student
Luhanga F, Yonge O, Myrick F (2008)	Canada	Konstruere en teori som forklarer prosessen veiledere nytter i møte med svake sykepleierstudenter.	Semistrukturerte intervju	22	Grunner for ikke å stryke en student: 1. manglende erfaring som veileder 2. motvilje mot å påføre studentenes personlige kostnader 3. personlige følelser som skyld og skam 4. ekstra arbeidsbelastning 5. manglende hensiktsmessig vurderingsverktøy og tid 6. press om å la studenten stå pga sykepleiemangel
Duffy K (2006)	UK	Undersøke tilfeller hvor sykepleierstudenter som ikke lykkes i å vise en tilfredsstillende kompetanse i praksis allikevel får passere.	Intervju og dokumentanalyse	26 veiledere og 16 lektorer 58 vurderingsdokument	Momenter som har innflytelse på veilederens avgjørelse når de møter en student med mangelfull kompetanse: • manglende kunnskap • manglende erfaring • manglende fortrolighet • manglende støtte • mangel på tid • personlige verdier og overbevisninger

Implikasjoner for praksis og konklusjon

Samtlige studier viser at veiledere slipper inkompetente studenter igjennom i praksis. Dette kan bunne i at veileder mangler kunnskap, ferdigheter og personlig kompetanse til å møte svake studenter, utfordringer knyttet til dokumentasjon, manglende støtte, frykt for ‘å miste ansikt’, samt knapphet på ressurser.

Studien viser at behovet for skolering av veiledere er stort. Det ligger en utfordring i at antallet veiledere som trenger skolering er stort, da det er mange studenter som skal veiledes. Dersom en ønsker å kvalitetssikre studentenes praksisstudier, bør denne problemstillingen løftes opp både på et institusjonelt og et nasjonalt nivå. Spesielt i sykepleieutdanningen kommer det fram at veilederne slites mellom dobbeltrollen i det å ivareta omsorgen for pasientene og det å veilede studenter. Kvalitetssikringen bør derfor også ta hensyn til tidsaspektet.

Å vurdere studenter forutsetter at vurderingsdokumentene er utarbeidet på en slik måte at de synliggjør hvilke sentrale standarder studenten skal måles mot. Disse standardene bør også synliggjøre affektive læringsutbytter og formuleres i en terminologi som veilederne er fortrolig med.

Litteraturgjennomgangen viser at det finnes lite forskning på feltet, og ingen studier er fra Norden. Det er derfor stort behov for forskning på dette feltet her. Denne forskningen kan også bekrefte eller avkrefte om konklusjonene som her er tatt er gyldige i Norge.