Abstract
The quality of dyad interaction seems crucial to the client’s decision to drop out of psychotherapy. To characterize the client’s lack of change and the patterns of therapeutic collaboration in a dropout of psychodynamic therapy for Borderline Personality Disorder (BPD), we used the Therapeutic Collaboration Coding System (TCCS) to assess collaborative work and the Assimilation of Problematic Experiences Scale (APES) to rate client change. The software GridWare was used to characterize patterns of therapeutic collaboration and the R software to describe the client’s change. The dyad worked in a comfort zone for the client, with the therapist supporting the client’s problematic perspective and the client responding with Safety. The APES results showed that the client did not change, remaining in control through avoidance of thinking and discussing his problematic experience. Our results challenge the potential impact of therapists’ interventions on BPD clients’ comfort zones, suggesting that too much focus on their Therapeutic Zone of Proximal Development’s actual level might not be productive.
Psychotherapy dropout is a widespread problem with several negative impacts on clients, therapists and society. Meta-analysis has shown that one in five clients discontinued psychotherapy (Swift & Greenberg, 2012; Swift et al., 2017). Higher dropout rates are associated with personality disorders (Swift & Greenberg, 2012), loss of motivation (Iliakis et al., 2021), and poor quality of therapeutic relationships (Janeiro et al., 2018). Dropout rates among clients with personality disorders are between 25% and 29.9% (Iliakis et al., 2021), and a study undergoing psychodynamic day treatment with borderline clients found 36% (Pec et al., 2021), despite psychodynamic psychotherapy being a successful approach to borderline symptoms (Cristea et al., 2017).
In the current study, dropout is defined as a premature and unilateral discontinuation after the client begins the psychotherapy, before recovering from their suffering and without the agreement of the therapist (Swift et al., 2017). This definition highlights a non-collaborative dyad work and emphasizes the quality of therapeutic collaboration as an important element of the therapeutic process (Pinto et al., 2018).
Borderline Personality Disorder, interpersonal relationship and dropout
Borderline Personality Disorder (BPD) is a severe psychiatric disorder characterized by impulsivity, difficulties in emotional regulation, disturbed interpersonal relationships, intensive anger, chronic feelings of emptiness and troubled attachment (Bo et al., 2017; Folmo et al., 2019; Miller et al., 2021), and potentially low motivation to change (Coccaro et al., 2005). The affective instability and the lack of self-integration, observed through a poor and contradictory perception of themselves and others, are factors that increase the difficulties in the therapeutic relationship and emphatic experiences of the therapist (Dotta et al., 2020).
It is noteworthy that the therapist being emotionally attuned and considering the client’s responses are advantageous therapeutic strategies with BPD clients regardless of the psychotherapeutic approach (Goodman et al., 2014). In a dropout BPD case treated with psychodynamic therapy, Campezatto et al. (2017) pointed out that the interventions focused on the reflection of affective experience did not facilitate the client’s change, possibly because the therapist failed to challenge her. In another study examining the interaction between factors that could hinder or foster the psychotherapeutic process for clients with a BPD, Folmo et al. (2019) found that a deep engagement with a client’s maladaptive patterns is challenging for the dyad and requires careful management. However, this confrontation can be imperative in treatment with BPD. In this line, sessions in which the therapists took the clients out of their comfort zone explored maladaptive patterns and challenged more were better rated regarding trust.
Therapeutic collaboration and change in psychotherapy
To understand the interactive microprocesses (i.e., therapists’ interventions and clients’ responses) which contribute to clients’ change, Ribeiro et al. (2013) conceived the therapeutic collaboration model as the joint efforts between the dyad, highlighting the bidirectional and reciprocal nature. In addition, the authors stated that collaboration and change in psychotherapy are dynamic, taking into account the Therapeutic Zone of Proximal Development (TZPD; Leiman & Stiles, 2001). The TZPD is understood as the distance between the client’s actual developmental level and the potential developmental level that can be achieved in interaction with the therapist. The client’s change arises in this interaction with the therapist that, according to dynamic systems (DS) theory (e.g., Hollenstein, 2013; Lewis, 2000), is composed of a dynamic system guided by principles such as self-organization and based on variables of time and change.
Since the client’s needs and skills are contextualized in their TZPD, the therapist recognizes moments of felt risk and opportunities to move forward by challenging (Ribeiro et al., 2016), encouraging the client’s building of new meanings and promoting opportunities for their change. According to Stiles et al. (2004), psychotherapy change involves the gradual development and assimilation of the problematic experiences (i.e., experiences that generate psychological pain) into the client’s self through responsive therapist interventions (i.e., attuned to the client’s TZPD). The client’s new understanding becomes part of the self and transforms problematic experiences into a resource for future life experiences (Basto et al., 2021).
Purpose of the current study
The current study extended the previous understanding of the psychotherapeutic process of Charles (Dotta et al., 2020), a dropout borderline personality disorder case treated with psychodynamic therapy. Our overriding aim was to understand the dropout outcome considering the assimilation and therapeutic collaboration models, seeking to characterize the client’s lack of assimilation of problematic experiences and the patterns of therapeutic collaboration in the therapeutic process, thus raising some hypotheses about variables that may have contributed to the client’s dropout.
Method
Participants
The case was selected from the ‘The borderline personality and its impacts on attachment and change processes in psychoanalytic psychotherapy’ project, which had been approved by the ethical committee at the University of Vale do Rio dos Sinos. All sessions were audio-recorded. The treatment took place at the private psychology office.
Client
Charles was Brazilian, male, 30 years old, single and with a high school degree. He had an older sister and was born when his parents were already divorced. He described himself as impulsive, with difficulties of emotional regulation, disturbed interpersonal relationships and difficulties in accepting the end of a romantic relationship — which was permeated by a psychological dependency. After five months of breaking up and at the beginning of the therapeutic process, they still lived together, trying to continue as best friends. His dependent traces were continuously fed by his ex-girlfriend. All these issues were increasingly intertwined, and the client tended to reproduce the impulsive and aggressive functioning he used to have throughout the relationship. Charles often arrived late at sessions and changed the topics of discussions.
Therapist and treatment
The therapist was a 32-year-old female clinical psychologist in psychodynamic therapy. Treatment was open-ended and psychodynamic-oriented. This approach is based on psychoanalytic principles and methods, but briefer and with lower session frequency. The core feature is the exploration of the unconscious aspects of the self as they appear in the therapeutic relationship (Shedler, 2010). Charles missed nine sessions, only one agreed with the therapist. From the fourth session on, his therapeutic process was intercalated by absences. He received 15 sessions and dropout; however, the central theme related to his ex-girlfriend was worked on only until session 12. After that, the dyad mainly talked about financial issues and how Charles could pay for the psychotherapy debts.
Measures
Therapeutic collaboration coding system codes.
Note: adapted from How collaboration in therapy becomes therapeutic: The therapeutic collaboration coding system, by Ribeiro et al. (2013) — adapted with permission.
Assimilation of Problematic Experiences Scale (APES).
Procedure
The therapist and client signed informed consent, agreeing with the project procedures and giving permission to use their data in publications.
Case selection
Charles was selected to meet three criteria: (1) a diagnosis of borderline personality disorder; (2) no symptoms changes, according to OQ-45.2; and (3) dropout outcome. The diagnosis was evaluated considering the therapist’s clinical experience observed on the Shedler-Westen Assessment Procedure — SWAP-200 (Shedler & Westen, 1998). The client was diagnosed with borderline personality disorder with histrionic traces. Moreover, psychopathy and emotional dysregulation were his most notorious pathological features.
APES raters and TCCS coders
Two judges rated APES levels: a PhD student and a PhD in clinical psychology. Another judge with prior experience in APES research audited their ratings. The same PhD student and a different PhD in clinical psychology did the TCCS coding. The last author was the auditor. All judges were trained to code with APES (Stiles et al., 1990) or TCCS (Ribeiro et al., 2013).
TCCS coding
Problems and innovations in the case of Charles.
APES rating
APES rating followed the procedure described in previous studies (e.g., Basto et al., 2021). The judges were considered reliable when they achieved interrater reliability of ICC [2,1] ≥ .60 (Shrout & Fleiss, 1979) in training. First, judges read all session transcripts, and then independently identified the recurring issues (i.e., theme), the client’s dominant and problematic
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voices. Based on the clinical salience and by consensual agreement, the judges selected excerpts where the interpersonal relationship with his ex-girlfriend was observable and then independently rated with the APES (Figure 1). They distinguished 165 passages and disagreements in the client’s voice characterizations, selected passages, and ratings were resolved by discussion to consensus. The interrater reliability was ICC [2,1] .57, which was significantly lower than that achieved in the training ratings.
Example of therapist-client exchanges associated with APES in the coded transcripts.
Charles’s dominant voice was labelled as ‘need to have control’ regarding his ex-girlfriend’s life. This control seemed to reflect a feeling of vulnerability expressed through impulsivity patterns in interpersonal relationships. The problematic voice, ‘fear of being rejected and abandoned’, represented experiences related to Charles’s need to be protected and loved by his ex-girlfriend (Charles: ‘She said she wanted to be with both: me and her current boyfriend […] Okay. If you want, you can stay with both […] Maybe I miss someone with me. I don’t know. I’m too confused’).
Data analysis
We used the State Space Grid (SSG; Lewis et al., 2004) to describe the therapeutic collaboration in passages dealing with the theme of interpersonal functioning. This method aims to study two or more series of synchronized data, which compose a dynamic system with a finite number of possible states, called State Space. The frequent states that have stabilized and are expected are called attractors (Hollenstein, 2007).
This dynamic system is a helpful way to characterize patterns of behaviour (e.g., therapeutic collaboration) in real-time. ‘Clinicians using this technique could use attractor analysis to identify these problematic attractors […] over the course of treatment, measure the dissolution of that attractor in lieu of other, less problematic ones’ (Hollenstein, 2007, p. 390).
In the current study, we used two series of data — the therapist’s interventions and the client’s responses — as two series of categorical data. The result of the combination of both series means the interactive space of the dyad work regarding the client’s TZPD, following the therapeutic collaboration model (Ribeiro et al., 2013). In each grid, there are 15 cells, which means the 15 therapeutic exchanges of TCCS. These grids were developed using the software GridWare (Version 1.1.; Lamey et al., 2004), in which therapist interventions and client’s responses define the axes y and x, respectively, according to their duration (i.e., measured considering the count of the number of words), moment by moment. The attractors are the therapeutic exchanges that explain 80% of each psychotherapy session. To identify the attractors, we used a method of winnowing (Lewis et al., 1999), a quantitative procedure based on the cumulative cell duration (i.e., therapeutic exchanges). We started with all therapeutic exchanges that occurred in each session and excluded those with the lowest duration that contributed to the heterogeneity, one by one. This procedure was repeated until it was considered homogeneous and the remaining cell was composed of the attractor. For the same passages rated with the APES, we performed a descriptive analysis using the statistical R software (R Core Team, 2021).
Results
What was the pattern of the therapeutic collaboration throughout the therapy process?
The dyad worked mainly within the client’s TZPD actual level (Figure 2). Three different types of attractors were identified. The attractor Challenging — Safety was identified in session 9, and Supporting problem — Tolerable risk in session 12. In the other sessions, we observed only one attractor: Supporting problem — Safety.
SSGs of Therapeutic Exchanges (TCCS) per session.Note: In the figure, an empty circle refers to the first interactive episode in the session (i.e., SP-IR in the first session). The remaining circles with padding refer to more salient interactive episodes along with the session, and the size is greater the longer they lasted. The arrows interconnect the circles, and they show the direction between an episode and the following.
How was the development of the assimilation of problematic experiences?
Charles’s assimilation level oscillated between APES 1 (i.e., Unwanted thoughts) and 2 (i.e., Vague awareness/Emergence) across therapy. In rare sessions, he achieved APES 3 (i.e., Problem statement/Clarification), but he did not exceed this level (Figure 3). The sessions are mostly about Charles feeling guilt by the end of the relationship — ‘I did everything wrong’ — and saying that he would like to change his behaviour to conquer back his ex-girlfriend. Occasionally he reached APES 3 and expressed his desire to leave the apartment he shared with his ex-girlfriend: ‘I don’t want to stay there anymore […] the distance will be a challenge, but it is necessary to go on’.
Assimilation of Problematic Experiences (APES) per session.
Discussion
The present case study aimed to understand the dropout outcome by taking the vantage point of the therapeutic collaboration and the assimilation models. Specifically, we sought to characterize the client’s lack of assimilation of problematic experiences and the patterns of therapeutic collaboration in psychotherapy.
The lack of assimilation of problematic experience results shows that Charles maintained low APES levels (i.e., APES 1 and 2) over the sessions. Charles seemed not ready to change, nor engaged in therapy tasks, and presented difficulties exploring his problems. Congruent results were found in a dropout case study by Caro Gabalda (2006) since the client lasted at APES levels 2 and 3 and had difficulties assimilating the problematic experience. As a consequence of this poor assimilation, the author observed a therapeutic failure and no significant clinical changes.
Our observations of Charles trying to stay in control through avoidance of thinking, discussing his problematic experience and feeling worse are consistent with previous studies (e.g., Caro Gabalda, 2006; Honos-Webb & Stiles, 1998) which show that once the client’s assimilation remains at lower levels, the dominant voices continue in control. In addition, Detert et al.’s (2006) study pointed out that all the good outcome cases achieved APES 4 and none of the poor outcome cases did.
The more painful the symptom, the less the problematic experience is assimilated (Caro Gabalda, 2006). Osatuke and Stiles’s (2006, p. 302) study on BPD and assimilation highlighted that ‘unassimilated parts are large and structurally complex, so emerging problematic voices bring much potential conflict and anticipated pain […] this may motivate a greater use of avoidance (rather than engagement) in dealing with problematic voices by such clients and their therapists’. For this reason, Meystre et al. (2015) suggest that at the lowest APES levels (0–2), the therapist’s interventions may be focused to help the client to gain awareness about their problematic experience.
Following the analysis using the SSG (Lewis et al., 2004), we noted that the dyad mainly worked within Charles’s TZPD, as exemplified by the main attractor Supporting problem — Safety. Based on the direct observation of Figure 2, this therapeutic exchange seemed to have had a longer duration than the others, which was later proven through the method of winnowing. Charles was not able to move forward from his actual TZPD to reach the levels compatible with expected changes, as confirmed by the lack of attractors with Tolerable risk responses. The findings regarding the therapeutic collaboration, obtained by SSG, also corroborate Charles’s lack of symptomatology changes obtained in OQ45.2.
The attractor Challenging — Safety was identified in session 9. In this session, Charles arrived agitated because his ex-girlfriend published on social media that she was dating and because her current boyfriend threatened Charles, who was trying to reconquer her. Charles was mad, feeling guilty about the end of the relationship and justifying why his ex-girlfriend needed him. The therapist promoted comfort in Charles (i.e., Supporting problem — Safety) and encouraged him to consider new alternatives (i.e., Challenging). Charles’s responses oscillated between validating (i.e., Safety) and invalidating (i.e., Intolerable risk) the therapist’s proposals indicating that, in this session, the dyad worked within and outside Charles’s TZPD, as observed in the quadrant Challenging — Intolerable risk.
A high concentration of dyads’ interaction in Charles’s actual level of development (i.e., Supporting problem — Safety) suggests some difficulties in the therapeutic dyad’s progress towards the client’s potential level of change. However, it is interesting to note that in previous dropout case studies with depressive clients, an increase in challenging interventions and intolerable risk and disinterest responses seemed to be a feature of this outcome (Ferreira et al., 2015; Pinto et al., 2018). This could suggest that the development of patterns of therapeutic collaboration may be different in borderline and depressive dropout clients, which can be grounded on different ways of therapists’ interventions meeting these clients’ needs or by clients’ different levels of readiness or expectations to change.
We agree with Campezatto et al.’s (2016) alert that with BPD clients the potential of the therapist’s support and emphatic attitudes ‘to promote change cannot be overestimated’ (p. 497). Since therapists are attuned to the client’s emerging needs (i.e., the client’s level of assimilation regarding problematic voice; Meystre et al., 2015), they should gradually increase challenges to facilitate the client’s assimilation along the psychotherapeutic process (Ribeiro et al., 2016).
Our results are likely to be related to Folmo et al.’s (2019) findings in a borderline study regarding adherence and therapists’ competence. In the lowest-rated sessions, therapists were less able to challenge, retreated to an over-supportive attitude and became progressively careful, while the client was increasingly unmotivated. In the high-rated sessions, the client increasingly worked at and accepted the challenging interventions. It suggests the importance of the therapist to confront the client’s problematic perspective, challenge more and take clients out of their comfort zone for a good outcome.
According to Pinto et al. (2018), clients dropped out when they were unwilling to look at different points of view about their lives and did not manifest an authentic engagement in the therapeutic process. In this regard, it is noteworthy that Charles missed sessions without agreement with the therapist. Therefore, a clinical implication of our findings is the importance of therapists observing warning signs of low client engagement. Beyond that, they suggest that focusing on therapeutic collaboration and challenging interventions, although it could temporarily disestablish the dyad work (e.g., intolerable risk), may improve the effectiveness of psychotherapy and decrease the dropout rates with BPD clients.
Limitations and future directions
The current study has some important caveats. First, despite the described observations resembling results from other studies, it is a single case, and generalizations are only theoretical. Replication is needed. Another limitation is the relatively poor reliability of APES ratings in this case. The study is mainly descriptive, and the interpretation of results requires caution until more robust analyses support them.
We underline that this study’s contributions outweigh its limitations. This first study using the TCCS and BPD in psychodynamic therapy provides an understanding of how therapeutic collaboration could be related to the changes (or lack of changes) with these clients. For the assimilation model, a good outcome case is linked to the client’s advance over different APES levels. Showing a lack of progress through the levels, Charles’s case indirectly supports this statement. We also highlight that this study adds new knowledge of the dyad variables that could contribute to BPD dropout, and it will enable therapists to recognize these aspects in similar scenarios. Future studies may be fruitful to conduct research with a large number of BPD cases, different psychological approaches and outcomes.
Colaboración terapéutica en una zona de confort: estudio de un caso de psicoterapia de un paciente borderline que no experimentó mejoría
El abandono de la psicoterapia es un problema muy difundido que tiene varios impactos negativos en los clientes, los terapeutas y la sociedad. Un meta-análisis ha mostrado que uno de cada cinco clientes interrumpió su psicoterapia (Swift & Greenberg, 2012; Swift et al., 2017). Tasas de abandono superiores se asocian con trastornos de personalidad (Swift & Greenberg, 2012), pérdida de motivación (Iliakis et al., 2021), y mala calidad de las relaciones terapéuticas (Janeiro et al., 2018). Las tasas de abandono entre clientes con trastornos de personalidad son de entre el 25% y el 29.9% (Iliakis et al., 2021), y un estudio sobre clientes con Trastorno de Personalidad Borderline (borderline) con tratamiento psicodinámico de día halló un 36% (Pec et al., 2021), pese a que la psicoterapia psicodinámica resultó un enfoque adecuado para los síntomas borderline (Cristea et al., 2017).
En este estudio, el abandono se define como una interrupción prematura y unilateral después de que el cliente comienza la psicoterapia, antes de recuperarse de su sufrimiento, y sin el acuerdo del terapeuta (Swift et al., 2017). Esta definición destaca un trabajo de díada no colaborativo, y pone el énfasis en la calidad de la colaboración terapéutica como un elemento importante del proceso terapéutico (Pinto et al., 2018).
Trastorno de Personalidad Borderline, relación interpersonal, y abandono
El Trastorno de Personalidad Borderline (TPB) es un trastorno psiquiátrico grave caracterizado por impulsividad, dificultades en la regulación emocional, relaciones interpersonales perturbadas, ira intensa, sensaciones crónicas de vacío, apego problemático (Bo et al., 2017; Folmo et al., 2019; Miller et al., 2021) y probablemente poca motivación para producir cambios (Coccaro et al., 2005). La inestabilidad afectiva y la falta de auto-integración, observadas a través de una percepción deficiente y contradictoria de su propia persona y de los demás, son factores que aumentan las dificultades de la relación terapéutica y las experiencias empáticas del terapeuta (Dotta et al., 2020).
Cabe destacar que las estrategias terapéuticas ventajosas con clientes TPB son que el terapeuta sintonice emocionalmente con el cliente y que tenga en consideración sus respuestas, independientemente del enfoque psicoterapéutico utilizado (Goodman et al., 2014). En un caso de abandono de un cliente TPB tratado con terapia psicodinámica, Campezatto et al. (2017) destacaron que las intervenciones centradas en la reflexión de la experiencia afectiva no facilitaron el cambio del cliente, posiblemente porque el terapeuta no consiguió desafiarla. En otro estudio que analizó la interacción entre factores que podrían obstaculizar o fomentar el proceso psicoterapéutico para clientes con TPB, Folmo et al. (2019) hallaron que una estrecha implicación con los patrones de inadaptación del cliente es complicada para la díada, y requiere un manejo cuidadoso de la situación. No obstante, esta confrontación puede ser imperativa en el tratamiento con TPB. En esta línea, las sesiones en las que los terapeutas sacaron a los clientes de su zona de confort, analizaron patrones de inadaptación, y los desafiaron más, fueron mejor calificadas con respecto a la confianza.
Colaboración terapéutica y cambio en la psicoterapia
Para comprender los microprocesos interactivos (es decir, intervenciones de los terapeutas y respuestas de los clientes) que contribuyen al cambio del cliente, Ribeiro et al. (2013) concibieron el modelo de colaboración terapéutica como los esfuerzos conjuntos entre la díada, destacando la naturaleza bidireccional y recíproca. Además, los autores afirmaron que la colaboración y el cambio en psicoterapia son dinámicos, teniendo en cuenta la Zona Terapéutica de Desarrollo Próximo (ZTDP, Leiman & Stiles, 2001). La ZTDP se entiende como la distancia entre el nivel de desarrollo real del cliente y el nivel de desarrollo potencial que puede alcanzar en interacción con el terapeuta. El cambio del cliente surge de la interacción con el terapeuta que, de acuerdo con la teoría de los Sistemas Dinámicos (SD) (por ejemplo, Hollenstein, 2013; Lewis, 2000), está compuesta por un sistema dinámico guiado por principios como la auto-organización, y basado en variables de tiempo y cambio.
Dado que las necesidades y habilidades del cliente están contextualizadas en su ZTDP, el terapeuta reconoce momentos de riesgo percibido y oportunidades para avanzar mediante el desafío (Ribeiro et al., 2016), animándolo/a a producir nuevos sentidos y promoviendo oportunidades para su cambio. De acuerdo con Stiles et al. (2004), el cambio en la psicoterapia implica el desarrollo y la asimilación graduales de las experiencias problemáticas (es decir, experiencias que generan sufrimiento psicológico) en el yo del cliente a través de intervenciones atentas del terapeuta (es decir, sintonizadas con la ZTDP del cliente). La nueva comprensión del cliente empieza a formar parte de él/ella, y transforma las experiencias problemáticas en un recurso para futuras experiencias vitales (Basto et al., 2021).
Propósito del presente estudio
El presente estudio amplió la comprensión previa del proceso psicoterapéutico de Charles (Dotta et al., 2020), un caso de abandono en un cliente con Trastorno de Personalidad Borderline que fue tratado con terapia psicodinámica. Nuestro objetivo primordial fue comprender el resultado de abandono, considerando los modelos de asimilación y colaboración terapéutica, buscando caracterizar la falta de asimilación de experiencias problemáticas del cliente, y los patrones de colaboración terapéutica en el proceso terapéutico. Por tanto, hemos desarrollado algunas hipótesis sobre variables que pueden haber contribuido al abandono del cliente.
Método
Participantes
El caso fue seleccionado del proyecto ‘La personalidad borderline y sus impactos sobre los procesos de apego y cambio en la psicoterapia psicoanalítica’, que ha sido aprobado por el comité ético de la Universidad de Vale do Rio dos Sinos. Todas las sesiones fueron grabadas en audio. El tratamiento tuvo lugar en el despacho privado de psicología.
Cliente
Charles era un hombre brasileño de 30 años, soltero, y con estudios de bachillerato. Tenía una hermana mayor, y nació cuando sus padres ya estaban divorciados. Se describe a sí mismo como impulsivo, con dificultades de regulación emocional, con relaciones interpersonales perturbadas y dificultades para aceptar el fin de una relación amorosa — todo ello dominado por una dependencia psicológica. Cinco meses después de separarse y al inicio del proceso terapéutico, la pareja seguía conviviendo e intentando seguir adelante como buenos amigos. Estos rasgos dependientes eran continuamente reforzados por su ex-novia. Todos estos problemas estaban cada vez más interrelacionados, y el cliente tendía a reproducir una actitud impulsiva y agresiva que había utilizado durante toda la relación. Charles solía llegar tarde a las sesiones y cambiar el tema de las conversaciones.
Terapeuta y tratamiento
La terapeuta tenía 32 años, era psicóloga clínica y hacía terapia psicodinámica. El tratamiento era abierto y con una orientación psicodinámica. Este enfoque se basa en principios y métodos psicoanalíticos, pero es más breve y con una frecuencia menor de sesiones. La característica esencial es el análisis de los aspectos inconscientes tal como se manifiestan en la relación terapéutica (Shedler, 2010). Charles faltó a nueve sesiones, y solo una de ellas fue acordada con la terapeuta. A partir de la cuarta sesión su proceso terapéutico fue discontinuo debido a sus ausencias. Recibió 15 sesiones y abandonó el tratamiento, no obstante, el tema central relacionado con su ex-novia no se trabajó hasta la sesión 12. Posteriormente, la díada habló principalmente de temas económicos y sobre cómo podría Charles pagar las deudas contraídas con la psicoterapia.
Medidas
Códigos del sistema de colaboración terapéutica.
Nota: adaptado de De qué forma la colaboración en terapia se torna terapéutica: Sistema de Codificación de la Colaboración Terapéutica (How collaboration in therapy becomes therapeutic: The therapeutic collaboration coding system), de Ribeiro et al. (2013) — adaptado con autorización.
Escala de Asimilación de Experiencias Problemáticas (EAEP).
Procedimiento
El terapeuta y el cliente firmaron un consentimiento informado, acordando los procedimientos del proyecto y otorgando permiso para utilizar sus datos en publicaciones.
Selección de casos
Charles fue seleccionado por cumplir tres criterios: (1) un diagnóstico de Trastorno de Personalidad Borderline, (2) sin síntomas de cambio, de acuerdo con el OQ-45.2, y (3) resultado de abandono. El diagnóstico se evaluó considerando la experiencia clínica de la terapeuta observada en el procedimiento de evaluación de Shedler-Westen — SWAP-200 (Shedler & Westen, 1998). El diagnóstico del cliente fue Trastorno de Personalidad Borderline con rasgos histriónicos. Además, sus características patológicas más notorias fueron la desregulación emocional y la psicopatía.
Evaluadores de EAEP y codificadores de SCCT
Dos jueces evaluaron los niveles EAEP: un estudiante de doctorado y un Dr. en Psicología Clínica. Otro juez con experiencia previa en la investigación de EAEP revisó sus calificaciones. El mismo alumno de doctorado y un Dr. en Psicología Clínica diferente se encargaron de la codificación del SCCT. El último autor fue el auditor. Todos los jueces fueron entrenados para codificar con EAEP (Stiles et al., 1990) o SCCT (Ribeiro et al., 2013).
Codificación de SCCT
Problemas e innovaciones en el caso de Charles.
Codificación de EAEP
La codificación de EAEP se realizó después del procedimiento descrito en estudios anteriores (por ejemplo, Basto et al., 2021). Los jueces se consideraron fiables cuando alcanzaron la fiabilidad entre evaluadores del ICC [2,1] ≥ .60 (Shrout & Fleiss, 1979) en el entrenamiento. En primer lugar, los jueces leyeron todas las transcripciones de las sesiones y luego identificaron de forma independiente los temas recurrentes (es decir, el tema), las voces dominantes y problemáticas
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del cliente. Basándose en la importancia clínica y por acuerdo consensual, los jueces seleccionaron fragmentos en los que se podía observar la relación interpersonal del paciente con su ex-novia, y luego los evaluaron independientemente con EAEP (Figura 1). Distinguieron 165 pasajes y desacuerdos en las caracterizaciones de las voces del cliente, seleccionaron pasajes, y resolvieron las evaluaciones mediante una discusión hasta llegar al consenso. La fiabilidad entre evaluadores fue ICC [2,1] .57, significativamente inferior a la alcanzada en las evaluaciones de entrenamiento.
Ejemplo de intercambios terapeuta-cliente asociados con EAEP en las transcripciones codificadas.
La voz dominante de Charles se marcó como ‘necesidad de tener el control’ en relación con la vida de su ex-novia. Este control parecía reflejar una sensación de vulnerabilidad expresada a través de patrones de impulsividad en las relaciones interpersonales. La voz problemática, ‘miedo de ser rechazado y abandonado’ representaba las experiencias relacionadas con la necesidad de Charles de sentirse protegido y amado por su ex-novia (Charles: ‘Ella dijo que quería estar con los dos. Conmigo y con su novio actual […] Vale. Si es lo que quieres, puedes estar con los dos […] Tal vez a mí me falte algo. No lo sé. Estoy muy confundido’.).
Análisis de datos
Utilizamos el Cuadro de Espacio de Estados (State Space Grid, SSG; Lewis et al., 2004) para describir la colaboración terapéutica en pasajes que trataban del tema del funcionamiento interpersonal. El objetivo de este método es estudiar dos o más series de datos sincronizados, que componen un sistema dinámico con un número finito de estados posibles, denominado Espacio de Estados. Los estados frecuentes que se han estabilizado y están previstos se denominan atractores (Hollenstein, 2007).
Este sistema dinámico es útil para caracterizar patrones de conducta (por ejemplo, colaboración terapéutica) en tiempo real. ‘Los terapeutas que utilizan esta técnica podrían emplear el análisis de atractores para identificar estos atractores problemáticos […] durante el curso del tratamiento, medir la disolución de ese atractor en vez de otros que son menos problemáticos’ (Hollenstein, 2007, p. 390).
En este estudio utilizamos dos series de datos: las intervenciones del terapeuta y las respuestas del cliente como dos series de datos categóricos. El resultado de la combinación de ambas series significa el espacio interactivo del trabajo de la díada en relación con el ZDTP del cliente, siguiendo el modelo de colaboración terapéutica (Ribeiro et al., 2013 a). En cada cuadro hay 15 celdas que representan los 15 intercambios terapéuticos del SCCT. Estos cuadros se desarrollaron utilizando el software GridWare (Version 1.1.; Lamey et al., 2004), en el que las intervenciones del terapeuta y las respuestas del cliente definen los ejes y y x, respectivamente, de acuerdo con su duración (es decir, medidos considerando el cómputo del número de palabras) momentos a momento. Estos atractores son los intercambios terapéuticos que explican el 80% de cada sesión de psicoterapia. Para identificar los atractores utilizamos un método de selección (Lewis et al., 1999), un procedimiento cuantitativo basado en la duración acumulada de las celdas (es decir, intercambios terapéuticos). Comenzamos con todos los intercambios terapéuticos que se produjeron en cada sesión, y excluimos aquellos de menor duración que contribuyeron a la heterogeneidad, uno por uno. Este procedimiento se repitió hasta que se consideró homogéneo, y la celda restante estaba compuesta por el atractor. Para los mismos pasajes evaluados con EAEP, realizamos un análisis descriptivo utilizando el software R estadístico (R Core Team, 2021).
Resultados
¿Cuál fue el patrón de colaboración terapéutica a lo largo del proceso de terapia?
La díada trabajó principalmente en el nivel real de la ZDPT del cliente (Figura 2). Se identificaron tres tipos diferentes de atractores. El atractor Desafío — Seguridad se identificó en la sesión 9, y el atractor Soporte en el problema — Riesgo tolerable en la sesión 12. En el resto de las sesiones, observamos solamente un atractor: Soporte en el problema — Seguridad.
SSGs de intercambios terapéuticos (SCCT) por sesión.Nota: En la figura, un círculo vacío se refiere al primer episodio interactivo de la sesión (es decir, SP-IR en la primera sesión). Los círculos restantes con relleno se refieren a episodios interactivos más destacados en el transcurso de la sesión, y el tamaño es mayor cuanto más hayan durado. Las flechas interconectan los círculos, y muestran la dirección entre un episodio y el siguiente.
¿Cómo fue el desarrollo de la asimilación de experiencias problemáticas?
El nivel de asimilación de Charles osciló entre EAEP 1 (es decir, Pensamientos no deseados) y 2 (es decir, Reconocimiento vago/Surgimiento) a lo largo de la terapia. Fueron raras las sesiones donde el paciente alcanzó EAEP 3 (es decir, Enunciar el problema/Clarificación), pero no superó este nivel (Figura 3). Las sesiones consisten mayoritariamente en los sentimientos de culpa de Charles al concluir la relación, ‘Lo hice todo mal’, y en su afirmación de que le gustaría cambiar su conducta para volver a conquistar a su ex-novia. Ocasionalmente alcanzó EAEP 3 y expresó su deseo de dejar el departamento que compartía con su ex-novia: ‘Ya no quiero quedarme allí […] la distancia será todo un desafío, pero es necesario seguir adelante’.
Asimilación de Experiencias Problemáticas (EAEP) por sesión.
Discusión
El estudio de este caso tuvo como objetivo comprender el resultado de abandono desde el punto de vista de la colaboración terapéutica y los modelos de asimilación. Específicamente, buscábamos caracterizar la falta de asimilación de experiencias problemáticas del paciente y los patrones de colaboración terapéutica en psicoterapia.
Los resultados de la falta de asimilación de experiencia problemática muestran que Charles mantuvo niveles bajos de EAEP (es decir, EAEP 1 y 2) en las sesiones. Charles no parecía estar preparado para cambiar, ni se comprometió con las tareas terapéuticas, y presentó dificultades para analizar sus problemas. Se hallaron resultados congruentes en el estudio de un caso de abandono realizado por Caro Gabalda (2006) puesto que el cliente llegó a los niveles 2 y 3 de EAEP, y tuvo dificultades para asimilar la experiencia problemática. Como consecuencia de esta escasa asimilación, el autor observó un fracaso terapéutico y ningún cambio clínico significativo.
Nuestras observaciones de Charles intentando mantener el control a través de evitar pensar, discutiendo su experiencia problemática, y sintiéndose peor coinciden con estudios anteriores (por ejemplo, Caro Gabalda, 2006; Honos-Webb & Stiles, 1998) que muestran que cuando la asimilación del cliente permanece en niveles bajos, las voces dominantes continúan ejerciendo el control. Además, el estudio de Detert et al. (2006) destacó que todos los casos con buenos resultados alcanzaron EAEP 4, mientras que ninguno de los resultados desfavorables lo lograron.
Cuanto más doloroso es el síntoma, menos se asimila la experiencia problemática (Caro Gabalda, 2006). El estudio de Osatuke y Stiles (2006, p. 302) sobre TPB y asimilación destacó que ‘las partes no asimiladas son grandes y estructuralmente complejas, de manera que las voces problemáticas emergentes generan mucho conflicto potencial y sufrimiento anticipado […], esto puede motivar un mayor uso de la evitación (en lugar de la participación) para gestionar las voces problemáticas por parte de esos clientes y sus terapeutas’. Por esta razón, Meystre et al. (2015) sugieren que en los niveles inferiores EAEP (0–2), las intervenciones del terapeuta pueden centrarse en ayudar al cliente a tomar conciencia de su experiencia problemática.
Siguiendo el análisis que utiliza el SSG (Lewis et al., 2004), observamos que la díada trabajó principalmente dentro de la ZDPT de Charles, como queda ejemplificado por el atractor principal Soporte en el problema — Seguridad. Basado en la observación directa de la Figura 2, este intercambio terapéutico pareció haber tenido una duración mayor que los demás, lo que se demostró posteriormente a través del método de selección. Charles no fue capaz de avanzar desde su ZDPT real para alcanzar niveles compatibles con los cambios esperados, lo que quedó confirmado por atractores con respuestas de Riesgo tolerable. Los hallazgos relativos a la colaboración terapéutica, obtenidos mediante SSG, también corroboran la falta de cambios en la sintomatología de Charles obtenida en OQ45.2.
El atractor Desafío — Seguridad se identificó en la sesión 9. Charles llegó agitado a esta sesión, porque su ex-novia había publicado en las redes sociales que estaba saliendo con alguien, y porque el novio actual resultaba una amenaza para Charles, que estaba intentando reconquistarla. Charles estaba furioso, se sentía culpable por el fin de la relación, y justificaba por qué su ex-novia lo necesitaba. El terapeuta fomentó que Charles se sintiera cómodo (es decir, Soporte en el problema — Seguridad) y lo animó a considerar nuevas alternativas (es decir, Desafío). Las respuestas de Charles oscilaban entre validar (es decir, Seguridad) y no validar (es decir, Riesgo intolerable) las propuestas del terapeuta, lo que indica que en esta sesión la díada trabajó dentro y fuera del ZDPT de Charles, como se observa en el cuadrante Desafío — Riesgo intolerable.
Una alta concentración de la interacción de las díadas en el nivel real de desarrollo de Charles (decir, Soporte en el problema — Seguridad) sugiere algunas dificultades en el progreso de la díada terapéutica en relación con el nivel de cambio potencial del cliente. No obstante, es interesante observar que en estudios anteriores de casos de abandono con clientes depresivos, el aumento de las intervenciones desafiantes, el riesgo intolerable, y las respuestas de desinterés al parecer fueron una característica de este resultado (Ferreira et al., 2015; Pinto et al., 2018). Esto podría sugerir que el desarrollo de patrones de colaboración terapéutica puede ser diferente en clientes borderline y depresivos que abandonan el tratamiento, lo que podría basarse en las diferentes formas en que las intervenciones del terapeuta se ajustan a las necesidades del cliente, o por los diferentes niveles de disposición o expectativas de cambio del cliente.
Estamos de acuerdo con la advertencia de Campezatto et al. (2016) de que con clientes TPB el potencial del soporte y las actitudes empáticas del terapeuta ‘para fomentar el cambio no pueden ser sobreestimadas’ (p. 497). Dado que los terapeutas están en sintonía con las necesidades emergentes del cliente (es decir, el nivel de asimilación del cliente en relación con una voz problemática; Meystre et al., 2015), deberían aumentar gradualmente los desafíos para facilitar la asimilación del cliente a lo largo del proceso psicoterapéutico (Ribeiro et al., 2016).
Es probable que nuestros resultados se relacionen con los hallazgos de Folmo et al. (2019) en un estudio sobre clientes borderline con respecto a la adherencia al tratamiento y la competencia de los terapeutas. En las sesiones de menor calificación, los terapeutas fueron menos capaces de desafiar, se replegaron hacia una actitud de sobreprotección, y se mostraron cada vez más cuidadosos, mientras el cliente estaba cada vez menos motivado. En las sesiones de mejor calificación, el cliente trabajó y aceptó cada vez más las intervenciones desafiantes. Esto sugiere la importancia del terapeuta para confrontar la perspectiva problemática del cliente, desafiarlo más, y sacar a los clientes de su zona de confort para obtener un buen resultado.
De acuerdo con Pinto et al. (2018), los clientes abandonaban el tratamiento cuando no estaban dispuestos a analizar diferentes puntos de vista sobre su vida, y no manifestaban una participación auténtica en el proceso terapéutico. En este sentido, cabe destacar que Charles faltó a sesiones sin el consentimiento de su terapeuta. Por tanto, una implicación clínica de nuestros hallazgos es la importancia de que los terapeutas observen los signos de advertencia de escasa participación del cliente. Más allá de eso, sugieren que centrarse en la colaboración terapéutica y las intervenciones desafiantes, aunque provisoriamente podría desestabilizar el trabajo de la díada (por ejemplo, Riesgo intolerable), puede mejorar la eficacia de la psicoterapia y reducir las tasas de abandono con clientes TPB.
Limitaciones y direcciones futuras
Este estudio tiene algunas salvedades importantes. En primer lugar, pese a que las observaciones descritas se asemejan a los resultados de otros estudios, se trata de un caso único y las generalizaciones son solamente teóricas. Es necesario repetirlo. Otra limitación es la relativamente escasa fiabilidad de las calificaciones EAEP en este caso. El estudio es principalmente descriptivo, y la interpretación de los resultados requiere ser cautos hasta que análisis más sólidos los respalden.
Subrayamos que las contribuciones de este estudio superan sus limitaciones. Este primer estudio que utiliza el SCCT y TPB en la terapia psicodinámica ofrece una comprensión de cómo la colaboración terapéutica podría está relacionada con los cambios (o la ausencia de cambios) en estos clientes. Para el modelo de asimilación, un caso de buen resultado está vinculado con el progreso del cliente en pos de diferentes niveles EAEP. El caso de Charles evidenció una falta de progreso a través de los niveles, y por ello indirectamente apoya esta afirmación. También destacamos que este estudio añade nuevos conocimientos de las variables de la díada que podrían contribuir al abandono del TPB, y permitirá a los terapeutas reconocer estos aspectos en situaciones similares. Futuros estudios podrían ser fructíferos si realizaran investigaciones con un gran número de casos de TPB, diferentes enfoques psicológicos, y resultados.
Footnotes
1.
Note that APES and TCCS use the concept of problematic and problem in different but complementary ways. The APES considers the perspective of the client’s dominant self to characterize problematic voices. In contrast, the TCCS takes the therapist’s perspective.
1.
Obsérvese que EAEP y SCCT utilizan el concepto de problemático y problema de formas diferentes pero complementarias. La EAEP considera la perspectiva del yo dominante del cliente para caracterizar voces problemáticas. En contraste, el SCCT aborda la perspectiva del terapeuta.
This work was supported by the Brazilian National Council for Scientific and Tecnological Development (CNPq) [438534/2018-2]. This study was conducted at the Psychology Research Centre (CIPsi/UM), School of Psychology, University of Minho, partially supported by the Foundation for Science and Technology (FCT) through the Portuguese State Budget (UIDB/01662/2020). This study was also partially supported by the BIAL Foundation. / Este trabajo ha sido financiado por el Consejo Nacional Brasileño de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq) [438534/2018-2]. Este estudio se realizó en el Centro de Investigación de Psicología (CIPsi/UM), Escuela de Psicología, Universidad de Minho, financiado parcialmente por la Fundación para la Ciencia y la Tecnología (FCT) a través del Presupuesto Estatal Portugués (UIDB/01662/2020). Este estudio también fue financiado parcialmente por la Fundación BIAL.
No potential conflict of interest was reported by the authors. / Los autores no han referido ningún potencial conflicto de interés en relación con este artículo.
